Recomendaciones para el tratamiento de la ambliopía u ojo vago

Clínica Rementería Academy

Recomendaciones para el tratamiento de la ambliopía u ojo vago

La ambliopía u ojo vago consiste en la disminución de la agudeza visual (AV) de origen funcional. A continuación veremos el protocolo de actuación que utilizar el Dr. Fco. Javier Hurtado Ceña, especialista en estrabismo y oftalmología pediátrica de nuestra clínica para su tratamiento.

El protocolo de manejo de la ambliopía según la evidencia científica es el siguiente:

protocolo de manejo de la ambliopía según la evidencia científica

Protocolo MANEJO AMBLIOPÍA según evidencia científica

Adaptando el protocolo

Una vez que conocemos el protocolo de manejo de la ambliopía basado en el evidencia científica, veamos un caso clínico que nos ayude a comprenderlo y adaptarlo a nuestro trabajo diario.

Tenemos un niño de 5 años con la siguiente exploración ciclopléjica

OJO DERECHOOJO IZQUIERDO
EsferaCilindroEjeEsferaCilindroEje
+1.50+6.00
Agudeza visual 1.0Agudeza visual 0,2

¿Cuál es el mejor tratamiento para este paciente?

Lo primero que tenemos que detectar es que se trata de un paciente con Ambliopía severa (Dif > 0,6; AV <0,2) y Anisometropía (error refractivo diferente en un ojo y en otro)

Ambliopía severa + anisometropía

Según el cuadro del protocolo que hemos visto anteriormente el tratamiento indicado seria “Corrección con gafas + parche 6h/día” o bien “corrección con gafas + parche todo el día”. Sin embargo, ¿creéis que el niño va a aceptar bien que le tapéis 6h/día o todo el día el ojo que ve 1.0 sin protestar? Yo personalmente creo que no, por eso el tratamiento inicial que utilizo es poner la gafa sin necesidad del parche y ver qué tal va después de 4 meses (en los artículos hablan de 5 semanas pero la mayoría de los niños no mejoran tan rápido. Mi experiencias me lleva ya por 4 meses.

A los 4 meses volveremos a valorar la visión y, si no mejora, pondremos una pauta de oclusión 6h/día (preferible a tapar todo el día porque la efectividad es igual).

A los 4 meses volveremos a valorar la visión y, si no mejora, o no ha cumplido el tratamiento o no es normal y tendremos que pedir pruebas anatómicas que nos muestren si se nos ha pasado algo: Tomografía de Coherancia Óptica (OCT), campo visual (campimetría) y posteriormente una Electrorretinografía (ERG flash) y los Potenciales Evocados Visuales (PEV pattern).

Estrabismo

Si el paciente anterior tiene estrabismo además de la anisometropía estamos en el lado derecho del protocolo AMBLIOPÍA SEVERA + ESTRABISMO y el tratamiento mejor para este paciente es “Corrección con gafas + parche 6h/día + actividades de cerca = Corrección con gafas + atropina el fin de semana + actividades de cerca”. En este caso es necesario tapar el ojo porque si no el niño va a estar usando su ojo dominante durante los 4 meses a pesar de que le hayamos puesto la gafa. Aquí es importante tapar el ojo.

A los 4 meses volveremos a valorar la visión y, si no mejora, pondremos una pauta de oclusión más intensa: 20 días un ojo y un día el otro ojo.

A los 4 meses volveremos a valorar la visión y, si no mejora, o no ha cumplido el tratamiento o no es normal y tendremos que pedir pruebas anatómicas que nos muestren si se nos ha pasado algo: OCT, campo visual y posteriormente ERG flash y PEV pattern. No tengo experiencia en el tratamiento médico de la ambliopía

Ambliopía moderada

Si conseguimos una AMBLIOPÍA MODERADA en cualquiera de los dos casos con alguno de los tratamientos anteriores, nos damos cuenta de que el mejor tratamiento es la corrección óptica + :

  1. Atropina una gota cada día es igual que tapar con parche 2h/día.
  2. Tapar con parche 2h/día es igual que tapar con parche 6h/día.
  3. Tapar con parche 6h/día es igual que poner Atropina una gota cada día.
  4. Atropina una gota cada día es igual que Atropina una gota el fin de semana.

En definitiva, UNA AMBLIOPÍA MODERADA MEJORA CON CUALQUIER COSA QUE LE PONGAMOS pero, si tengo que elegir, elijo:

  1. Atropina 1 gota el fin de semana.
  2. Tapar con parche 2 horas al día.

A pesar de esta evidencia, suelo utilizar el parche:

  • 6h/día para las ambliopías severas
  • 4h/día para las ambliopía moderadas
  • 2h/día para las ambliopía leves

En estos pacientes, suele empezar proponiendo el parche y, si no va bien o se cansan, la atropina.

A los 4 meses volveremos a valorar la visión y, si no mejora, podremos subir la pauta de oclusión o bien utilizar ambos tratamientos juntos.

Ambliopía leve

Si conseguimos una AMBLIOPÍA LEVE en cualquiera de los dos casos con alguno de los tratamientos anteriores, nos damos cuenta de que el mejor tratamiento es la corrección óptica + bajar lentamente la pauta de oclusión. Es decir, que si estábamos pautando el parche 4 horas al día durante 4 meses, pautaremos 2 horas al día durante otros 4 meses para evitar la recurrencia.

ISOAGUDEZA 20/20

Lo normal es que consigamos ISOAGUDEZA 20/20 en la gran mayoría de los niños sin necesidad de más esfuerzos lo que ocurre es que aquí vuelven a ser distintos los pacientes con ANISOMETROPÍA de los que tiene ESTRABISMO puesto que los últimos lo normal es que sigan suprimiendo el ojo y por tanto, si dejamos de penalizar el ojo dominante volverán a recaer y serán un auténtico quebradero de cabeza hasta los 12 años de edad, tendremos multitud de revisiones y no podremos hacer nada más que contemplar al niño de una forma más o menos pasiva y ver cómo pierde o gana visión de unas revisiones a otras. 

En estos casos, yo recomiendo tratar la causa, es decir, eliminar la supresión por el estrabismo. Esto sólo lo puede conseguir la TERAPIA VISUAL. Yo mando a los niños a centros especializados de terapia visual que hay en la Comunidad de Madrid o a algunos centros de las provincias (menos frecuentes) y retraso la revisión a los 6 meses. Con esto, doy tiempo a los optometristas a hacer su trabajo y le doy al niño la posibilidad de mejorar con otros especialistas.

El alta la suelo dar a los 12 años y propongo a los padres el seguimiento que sea más cómodo para ellos: revisiones anuales o cada dos años.

Otro detalle es que no suelo dudar a la hora de plantear el tratamiento con LENTES DE CONTACTO cuando consigo la isoagudeza o bien cuando tengo algún problema para que acepten las gafas: estético, problemas de adaptación por el modelo de las gafas… Es frecuente que me las pidan los adolescentes o que no se atrevan a decirlo cuando están en la consulta con los padres delante. Yo siempre lo planteo si veo que puede ser beneficioso para el niño en algún sentido.

Protocolo MANEJO AMBLIOPIA (Adaptación Dr Fco. Javier Hurtado Ceña)

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Última modificación de la web: 21 November 2017