Tipos de lente intraocular en la cirugía de catarata

Tipos de lentes intraoculares (LIO)Artículo publicado en la Gaceta de Optometría y Óptica Óftalmica nº 481 (mayo 2013)

Autores: Vanesa Blázquez Sánchez (O.C. 14.783)
             Eva Díaz Castillo (O.C. 9.479)

Titulo original: Innovaciones en cirugía de catarata.

 

Tipos de lente intraocular en la cirugía de catarata

La mayoría de las lentes intraoculares, o LIO, permiten corregir el defecto refractivo de cada ojo y obtener una mayor independencia de gafas, acompañada de buena calidad visual.

Cataratas

La catarata se produce cuando el cristalino (el cual consta de núcleo y un envoltorio denominado cápsula, que se divide a su vez en anterior y posterior) va perdiendo transparencia y opacificándose.

Esta opacificación del cristalino provoca una disminución visual progresiva, que se relaciona con cambios de graduación. También aumentan los deslumbramientos y se altera la visión cromática.

La solución a todos estos problemas solo se  puede lograr mediante cirugía.

La cirugía de cataratas  consiste en sustituir el núcleo del cristalino por una lente intraocular previamente calculada en función de varios parámetros del ojo del paciente.

Antiguamente se extraía el cristalino en su totalidad junto con el saco capsular (técnica intracapsular) realizando una incisión muy grande en la córnea (la cual inducía mucho astigmatismo). Al eliminar el cristalino en su totalidad, esta técnica dejaba afáquico al ojo, lo cual se compensaba con unas potentes gafas o lentes de contacto que limitaban mucho su agudeza visual, campo visual y estereopsis.

Posteriormente se optó por implantar la lente intraocular (LIO) en cámara anterior, lo que, aunque mejoraba la visión, favorecía los reflejos, por lo que el resultado visual no era el esperado. Por otro lado, también se producían daños a nivel del endotelio corneal por el posicionamiento de la LIO.

La técnica más utilizada hasta la actualidad es la “facoemulsificación con ultrasonidos”. El hecho de que sea una técnica mínimamente invasiva facilita una rápida recuperación. Sus pasos se describirán a continuación.

Se realiza bajo anestesia tópica (gotas en el ojo durante la cirugía), lo que no obliga a que los pacientes dejen de tomar su medicación habitual, ya que tampoco se sangra durante la intervención. No se  requiere un preoperatorio previo.

 

Cirugía de catarata:

La cirugía de catarata es bastante corta, unos 15 minutos por ojo aproximadamente, y comprende los siguientes pasos:

Video: Cirugia de catarata paso a paso Dr. Rementeria

  1. Primero, se coloca una zona estéril alrededor del ojo a operar junto con un blefarostato que impide que se cierre.
  2. Se desinfecta con disolución de povidona yodada alrededor del ojo para esterilizar la zona y se instilan gotas de anestésico dentro él. Algunos cirujanos instilan gotas para dilatar la pupila unas horas  antes y otros lo hacen durante la intervención.
  3. El cirujano realiza dos incisiones, una principal (más amplia) por la que introducirá el faco y otra secundaria, más pequeña, por la que se introducirá el resto del instrumental. La profundidad, orientación y situación de las mismas son las que determinan el Astigmatismo Inducido (SIA) característico de cada operador, y se deben tener en cuenta en el cálculo de la lente intraocular.

    Es importante que el ojo se encuentre constantemente hidratado por dentro y por fuera para evitar que se seque.

  4. Otro paso importante que se repetirá en la cirugía es la inyección de viscoelástico, un fluido espeso y transparente que permite mantener la cámara anterior sin que se colapse, además de servir para  proteger estructuras como el endotelio corneal.

  5. Se comienza con la capsulorrexis, la rotura circular de la cápsula anterior del cristalino por donde se accederá al núcleo del cristalino. Para separarlo de la cápsula posterior, se emplean dos técnicas:  la hidrodisección, una oleada de suero para separar el núcleo del cristalino de su cápsula posterior, y la desinserción, que consiste en rotar el núcleo del cristalino.

  6. Una vez preparado, se procede a fracturar y aspirar la catarata con la facoemulsificación mediante ultrasonidos. A través de un facoemulsificador (faco, sistema de irrigación y aspiración que emite  ultrasonidos), el cual consta de una punta con bisel, se aspiran los fragmentos y se emiten ultrasonidos. Por los otros dos orificios laterales se irriga líquido constantemente para hidratar.

  7. Extraídos todos los fragmentos del cristalino y restos de viscoelástico, se pule la cápsula y, a través de un inyector, se coloca la lente intraocular, la cual se introduce plegada a través de la incisión  principal (aproximadamente 2,0 mm). Una vez en el interior, se despliega.

  8. Para finalizar la cirugía se instila dentro del ojo una mezcla antibiótica, se sellan las incisiones corneales y se instilan gotas de antibiótico.

 

Recientemente se ha introducido el láser de femtosegundo (“femtofaco o cirugía de catarata mediante láser de femtosegundos”) que realiza los pasos de incisiones corneales y arcuatas, capsulotomía y  fragmentación de cristalino, aportando una mayor seguridad, precisión y rapidez al proceso, minimizándose los daños que pueden causar. El resto de la cirugía es igual que lo explicado anteriormente.

 

Lentes intraoculares (LIO):

Como ya se ha comentado, la cirugía de cataratas ha experimentado un gran auge en los últimos tiempos, debido al empleo de técnicas mínimamente invasivas. Este hecho, sumado al incremento de la esperanza y la calidad de vida de la población, hace que sea una de las cirugías más realizadas.

Otro de los factores que se unen para convertirla en una cirugía tan extendida es que trata de buscar la emetropía del paciente, tanto en lejos como en cerca, por lo que pacientes con cristalinos levemente esclerosados recurren a ella en busca de solución para prescindir de sus gafas.

Ya se ha comentado que la técnica de la intervención ha mejorado mucho, pero otro de los factores que también ha evolucionado ha sido el diseño de las lentes intraoculares, las cuales cubren un amplio rango de potencias para compensar simultáneamente la visión de lejos y cerca, además del astigmatismo. Cada casa comercial ha contribuido a este avance, aportando diseños con diferentes ventajas. Seguidamente, se verán los tipos de lentes intraoculares existentes en el mercado.

Es importante una buena selección del paciente, así como un buen cálculo de la lente a través de las pruebas preoperatorias previas realizadas por el óptico-optometrista, así como ofrecer una información correcta y muy precisa sobre las LIO a los pacientes, con el fin de no despertar falsas expectativas sobre las mismas.

A. Tipos de lentes intraoculares en función del error refractivo que corrigen:

Existe una gran variedad de lentes intraoculares que se pueden utilizar durante la cirugía de catarata. Veamos los grandes grupos:

 

1. Monofocales:

Constan de un único foco de enfoque nítido. Antiguamente se diseñaba así, de tal manera que, con el cálculo correcto de la lente, el paciente obtenía una buena visión lejana, pero necesitaría gafas para cerca y para distancia intermedia.

Se dan y daban casos en los que se implantaban estas lentes para conseguir una aceptable independencia de gafas mediante la monovisión (estado refractivo en el que uno de los ojos es emétrope, enfocando en lejos; mientras que al otro se le deja un cierto grado de miopía para enfocar en visión próxima o intermedia). Es importante saber cuál es el ojo dominante y la distancia favorita del paciente. La monovisión permite desenvolverse sin gafas casi el 85% del tiempo, pero está desaconsejada en personas que requieran una perfecta agudeza visual lejana, así como si existen forias o visión binocular inestable. Otra opción es dejar miope de ambos ojos. Se aplica en casos de miopes altos o magnos (acostumbrados a conseguir buena agudeza visual en cerca y distancias intermedias y peor de lejos).

Pero, en general, su diseño e implantación aportan una buena visión lejana. Existen casos de personas que no quieren prescindir de las gafas y este tipo de lentes se convierte en la mejor opción.

 

Figura 1

2. Acomodativas:

Se basan en la acomodación del ojo y los movimientos del músculo ciliar. Al contraerse, se relajan las fibras zonulares y la energía liberada permite que la lente se mueva hacia adelante, aumentando su potencia dióptrica para enfocar en distancia cercana. Resulta importante valorar la amplitud de la cámara anterior antes de implantarlas.

Como inconveniente, se ha observado que parte de la acomodación disminuye su movimiento en el tiempo. También el roce de la LIO con córnea, por su localización dentro del globo ocular, afecta a las células endoteliales por el movimiento de la lente. Actualmente son poco utilizadas, ya que se obtienen mejores resultados con las lentes multifocales.

 

3. Multifocales y bifocales:

Permiten una buena visión de lejos y cerca. Los diseños utilizados para lograrlo son diversos y están basados en la diferente forma en que utilizan la luz cuando atraviesa esta superficie.

> Refractiva:

En su superficie anterior existen dos o más zonas esféricas de distintos radios (en forma de anillos concéntricos). Una de ellas tiene por finalidad mejorar la visión de lejos y la otra lo hace de cerca, por lo que requiere un perfecto centrado para la obtención de una correcta visión. Las primeras lentes creadas con esta geometría distribuían un 60-65% de la energía lumínica de lejos. Estos valores tan altos originaban que los pacientes se quejasen de visión de halos y deslumbramiento, entre otras molestias. Estas lentes producen focos diferentes en retina, siendo el cerebro el que elige dependiendo de lo que necesite en cada momento. Un ejemplo de la distribución de la luz utilizada es un 60% en lejos, 30% en cerca y 10% en intermedia para pupila tamaño estándar.

Aunque disminuye muy poco el contraste, su calidad óptica es peor que la que se obtiene con las lentes difractivas, las cuales sí producen una disminución del contraste.

Con el tiempo se mejoraron mediante la introducción de un tercer foco que permite una visión más cómoda en distancias intermedias.

> Difractiva:

Al igual que las anteriores, posee dos focos principales. En función de la interferencia de la luz que se origina por los dos frentes de onda formados al penetrar la luz, se puede producir una interferencia constructiva en la cual se suman los efectos de los dos frentes, reforzándolos. Esto se produce en condiciones de buena iluminación, mientras que, si por el contrario la iluminación es pobre, la señal se debilita como consecuencia de producirse una interferencia destructiva..

Dicha difracción se produce por los distintos haces de luz que se originan, gracias a una serie de anillos grabados tanto en la cara anterior como en la posterior de la lente, alrededor de una zona central de mayor tamaño. Los pequeños anillos son los responsables de que la luz se difracte y forme diferentes frentes de onda. En función del tamaño de dichos anillos se determina a qué foco va cada frente. Una distribución de luz admitida es un 41-41 (es decir, el 41% de la luz entrante se dirige al foco de cerca y otro 41% al de lejos) mientras que, por el contrario, un 50-50
provoca imágenes fantasmas, halos y otras molestias.

La posterior adición de la superficie asférica a estas lentes sirvió para incrementar la profundidad de foco.

 

Figura 2: Ejemplo de Lente Intraocular (LIO) híbrida> Híbridas (refractivas/difractivas):

Combina las propiedades de las lentes difractivas y las refractivas, tomando lo mejor de cada una de estos diseños para una mejor visión, y minimiza los inconvenientes de cada una de ellas.

Su diseño se basa en dos principios:

– Es más importante la visión de lejos que la de cerca, y esta se debe realizar con buenas condiciones de iluminación.

– Se diseñan para minimizar los halos y el deslumbramiento.

Cada vez más, se diseñan de manera que los pasos entre las distintas zonas se realicen de forma muy suave y poco abrupta, para tratar de paliar las molestias relacionadas con los efectos que se producen en estas zonas.

Aunque presenten diferente diseño, en general se puede afirmar que:

las principales ventajas de las LIO multifocales son:

– Resultados predecibles.
– Agudeza visual (AV) muy satisfactoria en visión de lejos y de cerca (dependiente de una buena luz)
– Independencia de gafas.

Sus complicaciones:

– Halos.
– Deslumbramientos.
– Disminución de sensibilidad al contraste.
– Intolerancia.

Entre algunas de las contraindicaciones de las lentes multifocales, destacan:

Patologías oculares previas: degeneración macular, glaucoma, leucoma corneal, ojo seco severo o astigmatismo irregular corneal, ya que no permite desarrollar todo su potencial y alcanzar una buena visión.

Alteraciones de la pupila (respecto a forma y su dinámica), por ejemplo, midriasis permanentes mayores a 5 mm o midriasis no superiores a 3 mm. No permite la utilización de las distintas zonas de la lente y estos pacientes no se beneficiarán de los beneficios para la visión cercana.

Pacientes con necesidades visuales de muchísima precisión. Estas lentes proporcionan una mayor independencia de las gafas que otros tipos, pero se darán casos en los que se puede necesitar algún tipo de ayuda.

Pacientes con enfermedades que puedan afectar a la buena adaptación a las lentes (daños de la zónula o de la cápsula que no permitan un correcto posicionamiento de la lente).

Las lentes que compensan a la vez el astigmatismo son las tóricas monofocales y bifocales/multifocales.

 

4. Tóricas monofocales:

Tienen un solo foco y compensan el astigmatismo corneal para lograr una buena visión en lejos. Para ello, la lente intraocular cuenta con dos toros internos en los que va marcado el eje más curvo para su implantación y colocación dentro del ojo según convenga.

 

5. Tóricas bifocales / multifocales:

Tienen dos focos y compensan el astigmatismo corneal como las anteriores, pero además, gracias a su adición, permiten una correcta visión de lejos y cerca. Estos dos focos se consiguen a través de su fabricación y por su adición.

En estos dos últimos tipos de lentes, resulta muy importante el correcto centramiento en el eje óptimo en que deba ir la lente, ya que un giro de 1º se traduce en una pérdida del 3.3% de la potencia cilíndrica de la lente intraocular.

El uso de este tipo de lentes está indicado para:

– Astigmatismo regular CORNEAL.

Por el contrario, está contraindicado cuando se dan alteraciones que afecten a su estabilidad:

– Roturas capsulares.
– Alteraciones zonulares.
– Sacos capsulares > 12.5 mm y < 10.5 mm.

Antiguamente, la potencia de este tipo de lentes estaba muy limitada, por lo que se realizaban incisiones para tratar de paliar el astigmatismo. Posteriormente se desarrollaron, ya que se comprobaron sus ventajas:

– Se trata de una técnica reversible.
– Útil en astigmatismos altos.
– Usa incisión pequeña.
– No regresa el astigmatismo corregido.
– Cirugía sencilla.
– Resultados predecibles.

Aunque estas lentes también presentan ciertas desventajas.

– No indicadas en alteraciones de la zónula.
– Alto precio.
– Pueden rotar. Cuando se produce en la primera o segunda semana posterior a la cirugía, se pueden recolocar. En aquellos casos en que se produce en tiempo más avanzado, resulta más complicado por la fibrosación que se puede producir sobre la LIO.

Las complicaciones están íntimamente relacionadas con las desventajas que se acaban de ver:

– Rotación de la LIO. En los casos de ojos grandes en que rote mucho la LIO, se recomienda implantar un anillo de estabilización.
– Recolocación de la LIO. La rotación se produce siempre en la primera semana y se debe recolocar entre la primera y la segunda semana.
– Las rotaciones o malos cálculos producen una disminución en el efecto del cilindro, pudiendo quedar un astigmatismo residual, a veces con componente esférico.

 

Figura 3: Piggy back de lentes intraoculares6. Lentes para implante secundario
    (monofocal, bifocal o tórica):

Indicadas cuando, tras una cirugía de catarata, queda un error residual posible de corregir mediante el implante adicional (secundario) de otra lente intraocular delante de la que ya existe.

 

7. Lentes especiales para patologías oculares
    (como aniridia o traumatismos con falta de iris):

Se cuenta con anillos imitando a un irispupila artificial, que se implanta para ayudar a limitar la entrada de luz a la retina. Al mismo tiempo, se elimina la catarata y se corrige la visión, minimizando los problemas que conlleva dicha patología .

 

 

B. Tipos de lentes intraoculares según el lugar donde se implanta la lente:

 

1. Cámara posterior:

El primer lugar seleccionado para colocar la lente intraocular es el saco capsular (lugar en el que se encontraba el cristalino). Si no es posible, se intenta en el sulcus (ligeramente anterior al saco capsular).

 

2. Cámara anterior:

Se recurre a este tipo de lentes en caso de problemas para el apoyo de la LIO a implantar en el saco capsular o el sulcus, debidos a dificultades como rotura del saco, desinserción de la zónula o afaquias in totto (cirugías previas de cataratas en las que antiguamente se retiraba cristalino íntegro acompañado de la parte zonular). A la hora del cálculo de la LIO, se debe tener en cuenta que irán colocadas en un lugar más alejado de la retina.).

 

C. Tipos de lentes intraoculares en función de las características del diseño:

 

Figura 4: Diseño de los distintos hápticos de las LIO.1. Esféricas:

No permiten corregir la aberración esférica. Son buenas en algunos casos de pacientes sometidos a cirugías refractivas corneales previas en las que se ha modificado la esfericidad corneal.

 

2. Asféricas:

Corrigen la aberración esférica, la cual se produce cuando los rayos se refractan en la periferia de la lente esférica y focalizan en diferentes puntos de la retina con respecto a los rayos que pasan por el centro de la lente, provocando que la imagen obtenida no sea nítida.

La introducción de este tipo de diseño de lentes surgió al observar que la aberración esférica total del ojo, con una pupila de 6 mm, es de +0.10m, siendo debidas 0.30m a la córnea y –0.20m al cristalino. En un principio, las lentes intraoculares se fabricaban con una aberración esférica positiva, que incrementaba la total y provocaba alteraciones en la visión del paciente. El diseño de lente asférica, además de mejorar la calidad visual, permite reducir el espesor central de la lente un 9%, lo que le otorga una mayor manejabilidad.

 

3. Filtro amarillo:

Con los años, el cristalino va perdiendo transparencia y adopta un color más amarillento. Algunos estudios afirman que este cambio de tonalidad se produce con el fin de proteger a la retina, ya que permite filtrar la luz azul e impedir el paso de luz UV causante de problemas oculares como la degeneración macular, mientras que otros sostienen que se trata simplemente de un hecho relacionado con el envejecimiento del mismo.

Por ello, algunas casas han desarrollado un tipo de lente que imita ese color amarillento debido al envejecimiento. Otras optan por ser blancas como los cristalinos de los niños.

 

4. Apodización:

Mejora el balance de energía, haciendo que no sea dependiente de la pupila. Para ello, lo que se hace es introducir un filtro cuya transparencia, y, por ello, la absorbancia, varía del centro hacia los bordes, donde es más oscuro. Gracias a la apodización se obtiene una mejor calidad visual..

 

5. Diseño de las lentes intraoculares:

Cada casa comercial, además del diseño de la zona óptica, presenta un diseño de los hápticos, cuya finalidad es minimizar y retrasar lo máximo posible la aparición de la opacidad capsular posterior. (Figura 4)

 

Conclusiones:

El aumento de la esperanza de vida y el hecho de que actualmente se recomiende la cirugía de catarata antes que el endurecimiento se vuelva importante (para evitar que el ojo sufra durante la intervención) contribuyen a grandes avances tanto en la cirugía como en el diseño de las lentes, de los cuales debemos informarnos con el fin de orientar a nuestro paciente y solucionar los problemas que pueden surgir  (deslumbramiento, halos, etc).

 

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Última modificación de la web: 30 October 2017