Láser de femtosegundos en la cirugía de catarata

  • 29 enero, 2014
  • 2014

Gaceta láser de femtosegundos en cirugía de catarataArtículo publicado en la Gaceta de Optometría y Óptica Óftalmica nº 488 (enero 2014)

Autores: Vanesa Blázquez Sánchez (O.C. 14.783)
                Barbara Blanco Torcal (O.C. 11.288)

Titulo original: Láser de femtosegundos en la cirugía de catarata.

La cirugía de catarata es una técnica que se lleva desarrollando desde la antigüedad y no fue hasta 1967 cuando Kelman introdujo la facoemulsificación. Desde entonces, la cirugía de la catarata se ha mantenido prácticamente sin cambios hasta la actualidad, siendo una técnica segura, precisa y con muy buenos resultados.

La última actualización de dicha técnica quirúrgica se ha introducido entre los años 2010-2011 y ha consistido en la utilización del láser de femtosegundos, que permite asistir y facilitar los siguientes pasos de la cirugía de la catarata: la capsulorrexis; la facofragmentación; las incisiones corneales y también ofrece la posibilidad de realizar incisiones arcuatas, para reducir el astigmatismo en la misma intervención.

El láser de femtosegundos emite pulsos de energía precisos, de muy corta duración y con una longitud de onda cercana al infrarrojo, lo que le permite penetrar en los tejidos pero sin dañar las estructuras adyacentes. Su principio de funcionamiento se basa en la fotodisrupción (separación) de los tejidos.

Figura 1: Plataforma LenSxActualmente existen 4 plataformas en el mercado que utilizan el láser de femtosegundos en la cirugía de la catarata. Se diferencian entre sí, principalmente en:

a. Forma en la que aplanan la córnea (succión y aplanación) para fijar el ojo.

b. Método de visualización del tratamiento, pudiendo ser éste una OCT (Tomografía de coherencia óptica) o una cámara de Scheimflug.

c. Diferente diseño de los patrones de fragmentación, variando la forma pero no su finalidad.

En este trabajo se hablará de la plataforma LenSx (laboratorios Alcon Inc.), ya que es con el que las autoras tienen experiencia.

 

Fases de la cirugía convencional manual de catarata:

En la técnica convencional manual de la cirugía de catarata, el orden de los pasos que se realizan es el siguiente:

1. IncisionesApertura corneal mediante incisiones corneales, a través de las cuales se realizará la cirugía. Son dos: la principal por la que se introduce el aparato de ultrasonidos y la lente intraocular y la secundaria, por la que se introduce el material accesorio más pequeño con el que se ayuda el cirujano durante la cirugía.

Las características de estas incisiones es una de los principales factores que han ido variando con los años, en función de la evolución y el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica, hasta llegar a las actuales cuyo tamaño puede variar entre 2 y 2.75mmm de la incisión principal, en función de las necesidades del cirujano y el tamaño de la LIO que se ha de implantar.

2. Capsulorrexis: Apertura en la cápsula anterior del cristalino que permite acceder a su contenido.

3. Facofragmentación: Consiste en la rotura del cristalino, mediante ultrasonidos en partes más pequeñas con el fin de poder luego aspirarlo a través de la capsulorrexis.

4. AspiraciónSe aspiran los restos de la cataratay se pule la cápsula posterior para eliminarlos restos de células que quedan adheridos aella.

5. Implante de lente intraocular:  Se introduce por la incisión principal plegada (lo quehace que se puedan utilizar incisiones corneales de tamaño más reducido) y se despliega una vez ha sido introducida en el ojo.

6. Cierre de incisionesSe realiza normalmente con suero, hidratando los bordes para favorecer su adherencia posterior.

 

Fases de la cirugía convencional manual de catarata:

Cuando se introduce el láser de femtosegundos en la cirugía, el orden de los pasos variará como se ve a continuación:

Figura 2: Capsulorrexis1. CapsulotomíaUna de las mayores ventajas que ofrece el láser femtosegundos es la alta reproducibilidad, precisión y fiabilidad a la hora de realizar el precorte circular.

Además, permite ajustar el diámetro en función de los parámetros del paciente manteniendo siempre su exactitud. Estará limitada por el tamaño de la pupila que deberá estar dilatada.

La precisión de la capsulotomia es todavía más importante en las lentes intraoculares “premium”, ya que al permitir un mejor centrado y posicionamiento de la lente obtenemos mejores resultados refractivos.

Figura 3: Patrones Fragmentacion2. FragmentaciónSiempre comienza en la zona más profunda de cristalino y va subiendo hacia la superficie. El motivo de esta manera de trabajo es por la producción del dióxido de carbono producido como efecto de la fotodisrupción, lo que puede afectar a la visión del tratamiento.

Este paso permite la selección de distintos tipos de patrones, en función de la dureza de la catarata: en cruz para las cataratas duras y en cilindros, para las blandas; o bien la combinación de ellas.

Dentro de cada patrón se puede seleccionar el número de brazos de la cruz (de 1 a 3) o el número de cilindros.

Al igual que en la anterior etapa, en cada paciente se ajustan los límites de seguridad que permitan proteger las caras anterior y sobre todo posterior del cristalino.

3. IncisionesSe diseñan según la preferencia del cirujano, delimitando su posición, tamaño, angulación y número de planos (1, 2 o 3). Su precisión, reproducibilidad y su visualización, mediante la OCT, permite controlar todos los parámetros anteriores, obteniendo una mayor comodidad del cirujano y disminución del efecto del astigmatismo inducido en la cirugía. Además, evita que sean muy corneales y produzcan molestias al paciente.

Como se ve en la figura, también permite seleccionar si la incisión se quiere en 1, 2 o 3 pasos (el caso de la figura), así como la longitud y la inclinación de las distintas partes.

Figura 4: Imagen resumen de tratamiento4. Incisiones arcuatasEste último paso permite realizar siempre una o dos incisiones enfrentadas con el fin de reducir el astigmatismo corneal.

Su localización, tamaño y profundidad la determina el operador en función de los datos preoperatorios del paciente.

En la Figura 6, se puede ver la imagen resumen, en la que se marca todos los pasos que se seguirá durante el tratamiento.

 

 

Ventajas:

Entre las ventajas de esta nueva técnica cabe destacar:

Seguridad. No aporta ninguna complicación, ya que en el caso de no realizarse alguno de los pasos se puede recurrir a la técnica convencional. Esto se debe a que el láser no “abre” el ojo, simplemente hace un precorte de los tejidos.

– Mayor reproductibilidad.

– Alto grado de precisión y exactitud.

Disminuye el tiempo y la energía de ultrasonidos a la que se somete el ojo durante la cirugía, por lo que disminuyen los daños; se acelera la recuperación y se mejoran los resultados visuales futuros.

 

Desventajas:

Encarece su coste por el elevado coste de aparato, más personal necesario y material desechable caro (uso unipersonal).

– Modificaciones que se irán introduciendo por ser un equipo de reciente implantación.

– La cirugía se realiza en dos fases (requiere más tiempo y espacio).

 

Contraindicaciones:

Al ser un equipo muy nuevo, todavía se están describiendo las posibles contraindicaciones. Actualmente consideramos las siguientes:

– Pacientes anticoagulados

– Alteraciones importantes del nervio óptico.

– Cirugía corneal previa

– Alteraciones zonulares severas.

– Falta de colaboración del paciente.

– Cataratas muy maduras.

– Mala dilatación pupilar.

– Leucomas corneales que impidan la correcta visualización

 

Especialmente indicado:

– Pacientes con cámaras estrechas;

– Síndrome pseudoexfoliativo moderado;

– Alteraciones corneales endoteliales,

Ya que en todos estos casos reducimos el tiempo y la energía de ultrasonidos

 

Efectos adversos:

– Hiposfagma secundario a la succión.

 

Conclusiones:

Diversos autores han planteado dudas sobre si el importante desembolso económico, que supone dicho equipo, está justificado con las ventajas que ofrece, ya que no supone ningún nuevo avance frente a los pasos que sigue un cirujano convencional. Hay que valorar si es más importante poder ofrecer un servicio más seguro y preciso al paciente o anclarnos en las técnicas antiguas. 

Por otra parte, hay que reconocer que ningún cirujano, por muy experto que sea, podrá competir con la exactitud de un equipo programado para realizar un trabajo y que, dicho trabajo, siempre está supervisado por un médico que puede interrumpir la acción en cualquier punto.

Otra excusa a la que también se puede recurrir, por los que no están a favor de estos cambios, es que no se conocen los efectos de dicho equipo a largo tiempo. No hay más que demostrar que el láser de femtosegundos lleva años utilizándose en la cirugía refractiva y corneal, habiéndose observado que no hay daños causados por éste.

En resumen, el láser de femtosegundos es una nueva técnica que permitirá mejorar la ya existente para la cirugía de la catarata. Su precisión y seguridad ya ha sido demostrada en la cirugía refractiva y corneal, por lo que su aplicación en la cirugía de la catarata nos permite minimizar los daños en los pacientes, mejorar la recuperación, disminuir las molestias y optimizar los resultados visuales.

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Última modificación de la web: 30 October 2017