Edema corneal tras cirugía de catarata. A propósito de un caso

Las técnicas actuales de cirugía de catarata logran excelentes resultados, siendo mínimas las complicaciones posquirúrgicas. La realización de microincisiones y el uso del láser de femtosegundo minimizan los procesos inflamatorios de la córnea. En este caso tras la cirugía de una catarata muy madura con femtofaco se produce un edema corneal importante que condiciona la agudeza visual del paciente que no alcanza valores óptimos hasta varios meses después de la intervención, en contra de lo esperado.

INTRODUCCIÓN

La córnea es el tejido anterior transparente y avascular del ojo. Está compuesta por cinco capas que de exterior a interior son el epitelio, la membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. Su espesor varía de unas 520 micras en la zona central a 1 mm en la zona adyacente a la esclera¹.

Definimos paquimetría como el espesor o grosor de la córnea en un punto determinado. Ha adquirido especial relevancia en los últimos años como un elemento fundamental en la evaluación pre y posoperatoria de la cirugía refractiva² así como en el seguimiento de la hipertensión ocular y del glaucoma. Su medición facilita además el diagnóstico y manejo de los trastornos con delgazamiento corneal³ y también se puede usar para evaluar de manera indirecta la función del endotelio corneal. Existen distintos métodos para obtener este valor:

Paquimetría de contacto:

Ultrasónica: la técnica más utilizada clásicamente. Es necesario apoyar la sonda en la superficie corneal. La exactitud de la medida depende de la perpendicularidad con la que el terminal se apoya en la córnea, y la reproducibilidad se basa en la colocación en el centro corneal³.

Biomicroscopía Ultrasónica: técnica ecográfica de método de escáner B, conocida como biomocroscopía ultrasónica (BMU). Permite analizar con detalle las estructuras del segmento anterior.

Paquimetría de no contacto.

Paquimetría óptica: ha sido usada en diversas poblaciones en distintos estudios de glaucoma. El paquímetro de Haag-Streit es probablemente el más utilizado. Se utiliza junto a la lámpara de hendidura y permite una evaluación dinámica, la posibilidad de medir prácticamente cualquier zona de la córnea, y se trata de un instrumento sencillo y económico⁴.

Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), es una técnica de imagen no invasiva basada en el principio de interferometría de Michelson. La OCT se diseñó inicialmente para la evaluación de la retina, pero tiene actualmente numerosas aplicaciones en oftalmología, como la evaluación del segmento anterior o la cuantificación de la capa de fibras nerviosas en patología glaucomatosa.

Cuando fallan los mecanismos que controlan la hidratación corneal se produce edema, lo que provoca aumento del espesor de la córnea. Los signos y síntomas varían la intensidad del cuadro. La córnea pierde transparencia y pueden formarse vesículas en la superficie y pliegues en la parte posterior.

La transparencia y el espesor normales de la córnea son el resultado del compromiso que se establece entre la capacidad de atraer agua (propia de los proteoglicanos contenidos en el estroma) y la resistencia que oponen a la entrada de fluido el epitelio y el endotelio. El epitelio funciona como una barrera gracias a la íntima unión que se establece entre sus células basales y el endotelio actúa además como una bomba que extrae agua del estroma hacia la cámara anterior. Cualquier alteración en las barreras es seguida automáticamente de un aumento de fluido en el estroma constituyéndose así el edema corneal, incluso con las barreras intactas puede aparecer un edema cuando se produce un aumento brusco e importante de la presión intraocular.

Tipos de edema corneal

Desde el punto de vista de su etiopatogenia el edema corneal puede clasificarse en:

• Edema corneal producido por defecto endotelial primario (distrofia de Fuchs, distrofia endotelial hereditaria congénita, distrofia polimorfa posterior). El edema aparece desde el principio en el estroma, progresa y es irreversible.
• Edema corneal producido por defecto endotelial secundario a patologías diversas (inflamación, trauma, cirugía, hipoxia). Aparece desde el principio en el estroma, puede ser focal o difuso, agudo o crónico y ser reversible cuando la causa desaparece. Cuando el edema del estroma se hace crónico puede afectar al epitelio dando lugar a la queratopatía bullosa.
• Edema corneal con endotelio normal producido por aumento de la presión intraocular. El edema aparece de forma aguda afectando al epitelio en el que origina microquistes.
• Edema corneal por alteración epitelial (erosiones, traumatismos). El edema aparece en las capas anteriores del estroma de forma aguda, localizado en la proximidad de la lesión epitelial.

El edema corneal postquirúrgico puede ser consecuencia de factores preoperatorios predisponentes como la existencia de patología endotelial previa (disminución del número de células endoteliales, guttata, distrofia de Fuchs …) o bien de factores intraoperatorios inherentes a la técnica como el trauma secundario a las soluciones de irrigación, los ultrasonidos, las maniobras de extracción del cristalino o el implante de la lente intraocular⁵. Las técnicas de cirugía de catarata actúales logran excelentes resultados siendo mínimas las complicaciones postquirúrgicas. El láser de femtosegundo ha aportado seguridad, precisión, y rapidez al proceso. El Sistema de Guiado por Imagen Verion™, añade mayor precisión y eficiencia durante la planificación y ejecución quirúrgica y elimina la necesidad de realizar marcas manuales en el ojo antes de la cirugía. Captura una imagen de referencia de alta resolución del ojo del paciente para generar un plan quirúrgico optimizado y personalizado. Esta información es proyectada en el momento de la cirugía dentro del campo de visión del cirujano, con lo que este tendrá acceso al plan de incisiones, capsulorexis, centrado y alineamiento de lentes tóricas en tiempo real⁶.

CASO CLINICO

Paciente mujer de 70 años que refiere pérdida de visión en AO (Ambos Ojos) de varios meses de evolución. Presenta una presión intraocular (PIO) normal en ambos ojos, agudeza visual (AV) AVSC: OD: 0,05/ OI: 0,1 y AV cc OD (+2,00 -0,5 X 100º) 0,4 y OI (+3,25 -1,75 X 85º) 0,7. En el estudio con lámpara de hendidura se aprecia catarata madura en AO y en el estudio de fondo de ojo se aprecia un polo posterior normal. Se realiza preoperatorio de cataratas y se decide implantar lente monofocal tórica en OD y monofocal en OI.

Se realiza la cirugía del OD con láser femtosegundo, LenSx® y el Sistema de Guiado por Imagen Verion™ e implantación de una lente intraocular LIO AT3 +25,5D A 57º, de Alcon.

A las 24 horas de la cirugía la paciente refiere mala visión y presenta un gran edema corneal.

Se pauta tratamiento y dos semanas después aparece una mínima mejoría de agudeza visual y remisión del edema por la zona nasal. A las siete semanas se evidencia la progresión de AV, que no
es significativa hasta nueves semanas después.

En todas las revisiones la presión intraocular es normal.

El tratamiento médico durante la primera semana fue un colirio antiinflamatorio y antiinfeccioso Tobradex, Alcon) y una pomada antiedema (Oftalmolosa Cusí antiedema, Alcon). Posteriormente se añade también un hipotensor ocular (Alphagan, Allergan).

Tras 16 semanas y una vez alcanzado una buena AV, se mantiene como tratamiento solo la pomada antiedema una vez al día. Las mediciones de la paquimetría corneal central se realizan con Cirrus HD-OCT de Zeiss siempre que sea posible. Se utiliza el patrón de medición Anterior Segment 5 Line Raster (5 líneas paralelas separadas entre sí 250 micras, cubriendo un milímetro de ancho) y realizando la medida manualmente con el cursor de medición. La cirugía del OI se pospone hasta alcanzar la normalidad en el OD. Se realiza con posterioridad sin incidencias.

CONCLUSIÓN

Las técnicas de cirugía de catarata actuales logran excelentes resultados siendo mínimas las complicaciones postquirúrgicas. La realización de microincisiones y el uso del láser de femtosegundo minimizan los procesos inflamatorios de la córnea. En este caso tras la cirugía de una catarata muy madura con láser de femtosegundo se produce un edema corneal importante que condiciona la agudeza visual del paciente y que no alcanza valores óptimos hasta varios meses después de la intervención, en contra de lo esperado. Las últimas publicaciones sobre este láser afirman que la inflamación secundaria a la liberación de prostanglandinas se produce durante las primeras horas⁷, pero en nuestro caso se trata de una inflamación duradera, por lo que probablemente se debería atender a otros factores fisio-fisiopatológicos.

En consecuencia es esencial elegir la técnica más adecuada a cada paciente. El optometrista juega un papel fundamental en la realización de estudios previos y seguimiento de pacientes con el fin de minimizar estas posibles complicaciones posquirúrgicas.

Patricia Gonález Rodríguez
GOO. Coleg. 18.891

BIBLIOGRAFÍA

1. Lavado Landero, L. Cirugía: IV oftalmología. Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima). Facultad de Medicina. Departamento Académico de Cirugía, 2000.
2. Falkner-Radler CI, Glittenberg C, Binder S. Spectral domain high-definition optical coherence tomography in patients undergoing epiretinal membrane surgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2009; 40:270–6.
3. Li H, Leung CK, Wong L, et al. Comparative study of centralcorneal thickness measurement with slit- lamp optical coherence tomography and Visante optical coherence tomography. Ophthalmolgy. 2008;115:796-801.
4. Kaana K, et al., Central corneal thickness measure using Orbscan II scanning slit topography, noncontact specular mucroscopy, and ultrasonic pachymetry in eyes whit keratoconus. Cornea, 2005 24(8), p:967-71
5. Pazos González B, Rodríguez Ares MT, Sánchez Salorio M. Biomicroscopía ultrasónica en oftalmología. Patología de la córnea. Edema corneal. Cap. 4. 1998.
6. Manual de Usuario de Sistema guiado por imagen Verion™, Alcon 2013.
7. Schulto T, Joacmin SC, Stellbogan M, Dick MD. Prostaglandin Release During Femtosecond Laser- Assisted Cataract Sugery: Main Inducer. Journal Refractive Surgery, 2015; 31 (2) 78-81.