Estrabismo: Caso clínico

Varón de 37 años que refiere endotropia desde los tres años y que parece que ha ido en aumento. Le preocupa el componente estético.

Antecedentes familiares: abuelo con endotropia.

Ambliopía del ojo derecho. Le taparon el ojo izquierdo al menos 2 años. Con gafas desde los 3 años aunque se las puso poco. No presenta otros antecedentes personales de interés, no tiene alergias conocidas ni tratamientos ni cirugías previas.

Agudeza visual con su refracción actual:

Ojo derecho: 0,4
Ojo izquierdo: 2,0

Refracción actual:

Ojo derecho: +5.00, -1.00 a 180º
Ojo izquierdo: +3.00, 0.00 a 90º

Tortícolis cara a la izquierda 2+/4+.

En el cover con gafas:

Lejos: +20 DP dis +40DP con 8DP de hiperforia OD/OI
Cerca: +18 DP dis +40 DP con 8DP de hiperforia OD/OI

Con 20 DP sobre el ojo derecho no tiene diplopia. En el cover simple con 25 DP en el ojo derecho tiene diplopia aunque consigue controlarla de forma ocasional. Con 30 DP tiene diplopia franca. Con +20 DP sobre el ojo izquierdo corrige el tortícolis.

En el cover sin gafas:

Lejos: +30DP dis +45DP con 4DP de hiperforia OD/OI
Cerca: +30DP dis +40DP con 4DP de hiperforia OD/OI

Motilidad ocular intrínseca: normal
Biomicroscopia: sin alteraciones relevantes

Presión intraocular:

Ojo derecho: 17 mmHg
Ojo izquierdo: 15 mmHg

Fondo de ojo: sin alteraciones relevantes

Preguntas sobre el caso:

1. ¿Qué ojo domina?
2. ¿Es coherente el tortícolis con el estrabismo?
3. ¿Cómo son las versiones?
4. ¿Cuál es el diagnóstico más apropiado?
5. ¿Fusiona el paciente en PPM?
6. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?
7. Prisma.
8. Toxina.
9. Cirugía.
10. En caso de aplicar toxina o cirugía, ¿sobre qué músculo/s lo harías?

Soluciones:

1. ¿Qué ojo domina? Domina el ojo izquierdo.
2. ¿Es coherente el tortícolis con el estrabismo? Sí, es un tortícolis con el ojo izquierdo en aducción por la “tracción” del recto medio izquierdo.
3. ¿Cómo son las versiones? Limitación en la abducción del ojo derecho. Hiperacción del oblicuo superior derecho 2+/4+ con paresia del oblicuo inferior izquierdo 1+/4+. Patrón en A (+50, +35). Hiperacción del recto medio del ojo derecho 2+/4+. Hiperacción del recto superior izquierdo y paresia del recto inferior izquierdo.
4. ¿Cuál es el diagnóstico más apropiado? Juicio clínico: Endotropia + paresia del oblicuo inferior derecho 2+/4+ + patrón en A + tortícolis cara a la izquierda + ambliopía del ojo derecho (anisometrópica y estrábica).
5. ¿Fusiona el paciente en PPM? No, porque no tiene diplopia.
6. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?
7. Prisma. No, desvía más de 8DP horizontal y no tiene diplopia.
8. Toxina. No es agudo ni neurológico.
9. Cirugía. Sí, tiene una desviación estable y mayor de 8DP.
10. En caso de aplicar toxina o cirugía, ¿sobre qué músculo/s lo harías? Tratamiento: Bajo anestesia tópica se realiza retroinserción de 8 mm del recto medio izquierdo y de 6,5 mm del recto medio derecho (ascenso de media inserción) con sutura colgante.