Guía básica para el tratamiento del estrabismo

Antes de entrar en el tratamiento del estrabismo veamos algunos conceptos previos:

Fusión:

La fusión es la capacidad del cerebro para unir los ojos (fusión) es el mejor aliado en el tratamiento del estrabismo. Un paciente al que no dejamos perfecto con el tratamiento, estará satisfecho si su cerebro consigue fusionar y “terminar de corregir” la desviación. En un paciente con buena fusión, haced lo que queráis que estará contento.

Evolución del estrabólogo.

Cuando empecéis a manejar pacientes con estrabismo, lo normal es que empecéis a probar tratamientos más sencillos que no ocasionen problemas a largo plazo o que los podáis resolver, es decir, intentaréis no recurrir a la cirugía e indicar más prismas, terapia visual o toxina botulínica. Conforme vayáis ganando en experiencia, iréis teniendo más facilidad para detectar el paciente ideal para cada tratamiento. El protocolo que vamos a ver es el mío y os aviso de antemano que cada vez indico menos prismas.

Explicaciones de los tratamientos.

Os he intentado resumir lo que yo explico casi siempre a los pacientes. Estas explicaciones son personales pero están muy estudiadas para resumir lo máximo posible el tiempo de la consulta aportando la información más valiosa en el menor tiempo. Como no todos tenemos la misma forma de comunicarnos, en ellas es esencial combinar:

1. La representación/teatro/gestos: en todas hago gestos que apoyan mi mensaje incluso me pongo bizco, tuerzo la cabeza, muevo las manos como si fueran mis ojos, uso una maqueta de ojo que tengo en la consulta o dejo a los padres las gafas de 3D para que lo comprueben por ellos mismos.
2. Las palabras: deben ser muy claras y entendibles por la mayoría de las personas con un nivel cultural medio. “Estrabismo” siempre se puede sustituir por “torcer/desviar los ojos”, “diplopia” es “visión doble”, “estereopsis” es “visión en tres dimensiones o visión de profundidad”, “tortícolis” es “girar/torcer la cabeza”… incluso evitaremos decir miopía, hipermetropía o astigmatismo para utilizar “gafas” porque la mayoría de las personas confunde estos términos.
3. Las imágenes. Hay gente a la que le gusta tener fotos o vídeos en el ordenador para enseñárselos a los pacientes. Es siempre un apoyo muy bueno que puede reforzar más nuestro mensaje.
4. Los sonidos. Suelo acompañar de silbidos los movimientos de los ojos cuando quiero que los padres se den cuenta de cómo mueve los ojos su hijo. Sé que no es correcto, educado o propio de un médico y mi mujer ya me ha llamado la atención más de una vez por hacerlo incluso en televisión pero es que me parece esencial.
5. Hacer referencias continuas a los síntomas del paciente para que vea que hemos prestado atención a todos sus síntomas y que tenemos una explicación lógica y tranquilizadora para ello.

Pongamos un ejemplo:

PACIENTE: “Doctor, veo doble en la misa y cuando leo se me cruzan los renglones. Me pasa más al final del día desde que me operaron de cataratas hace 6 meses”.

DOCTOR: “Probablemente usted desde hace años tenía los ojos con una tendencia a desviarse hacia dentro pero su cerebro lo mantenía controlado y no tenía problemas. Al operarle de cataratas, hemos cambiado las condiciones de los ojos, tienden a desviarse más hacia dentro y ve “un cura al lado del otro” o “se le cruzan los renglones” sobre todo al final del día cuando el cerebro está más cansado. El tratamiento más adecuado es…”

En el caso de que, para la explicación el paciente necesite unas nociones básicas previas, las explicaremos antes. Por ejemplo, si quiero explicar que un niño tiene hipermetropía, antes de eso tengo que explicar qué es la miopía (ver mal de lejos), la hipermetropía (ver mal de cerca) y el astigmatismo (ver mal de lejos y de cerca) porque si no los padres nos lo van a preguntar. Lo tendremos que contar a un ritmo lento para dar tiempo al cerebro a procesar la información y, si podemos acompañarlo de gestos, un póster en la consulta u otros recursos, mejor que mejor. La memoria tiene varias vías y hay gente que se queda con las palabras pero otros con los gestos, los sonidos o las imágenes. Todos deberían entender nuestro mensaje.

Cada uno puede sentirse más o menos cómodo con una forma de lenguaje u otra pero, desde mi punto de vista, el paciente debe salir de la consulta con la idea de que… “ESTE MÉDICO HA HECHO TODO LO POSIBLE POR HACERSE ENTENDER”

Protocolo de tratamiento del estrabismo

A continuación voy a desarrollar la explicación de cada tratamiento para que queden más claros.

A. No hacer nada.

Hay una regla general que dice que “no se debe tocar a un paciente si no tiene síntomas”.

1. Sin diplopia ni preocupación estética.
2. Con diplopia que consigue compensar.
3. Preocupación estética pero desviación pequeña que no está en el rango quirúrgico.
4. Paciente con diplopia pero que no consigue fusionar. Este paciente es el único que dejaremos sin tratar muy a nuestro pesar. Son pacientes normalmente complejos, con varias cirugías, en rango quirúrgico con diplopia pero que no consiguen fusionar las imágenes cuando les ponemos un prisma en la consulta… son pacientes que de antemano sabemos que no vamos a resolver del todo por lo que deberemos ser cautos al indicar la cirugía o al explicar el resultado del tratamiento.
5. Pacientes que no sepamos manejar por su complejidado.

B. Corrección óptica.

La exploración general en la consulta de estrabismo debe incluir una graduación subjetiva y por tanto esa será nuestra oportunidad para comprobar si el estrabismo que tiene el paciente se resuelve con las gafas. Si es así, hemos terminado.

C. Prismas.

Reglas generales de los prismas:

• Un prisma no pretende corregir la desviación del ojo sino desviar la imagen para que entre recta en el ojo desviado. Por tanto no corrige el componente estético.
• Un prisma tiene una medida fija en dioptrías.
• Debe corregir la desviación con la que el paciente esté cómodo, no tiene que ser toda. Eso requiere al menos una prueba en la consulta. Yo siempre mido la desviación, por ejemplo +6DP, le pongo un prisma de +2DP en la montura de pruebas y voy subiendo hasta que desaparece la visión doble, por ejemplo con +4DP. Después hago salir al paciente a la sala de espera con el prisma de +4DP durante 10-15 minutos y vuelvo a comprobar cómo está.
• Normalmente los prismas se ponen en el ojo no dominante pero no es obligatorio.
• Nunca pongo prismas oblicuos. Si un paciente tiene desviación vertical y horizontal, pongo un prisma vertical en un ojo y uno horizontal en el otro.
• Un prisma es PARA TODA LA VIDA. Esto quiere decir que, si acude a nosotros un paciente con 30 años que cumple todos los requisitos para poner un prisma… intentaremos por todos los medios buscar otros tratamientos. Lo queramos o no, una gafa es una limitación para muchas actividades y, si podemos evitarlo, mejor que mejor.

Según esto, el paciente ideal para que le pongamos un prisma debe cumplir cuatro requisitos:

1. Diplopia (en la posición primaria de la mirada).
   1. ¿Tiene sentido poner un prisma a un paciente con +20DP sin diplopia? No, será un paciente para cirugía.
   2. ¿Tiene sentido poner un prisma a un niño (que suprimen la diplopia a los 7-14 días)? No, dependiendo de su desviación podrá ser candidato a terapia visual o cirugía.
   3. ¿Tiene sentido poner un prisma a la persona sin diplopia a la que le preocupa el componente estético? No, el prisma no corrige la desviación de los ojos.
   4. Si un paciente no tiene visión doble, olvidad el prisma.
2. Desviación estable (> 6 meses)
   1. Si un paciente tiene diplopia desde hace una semana, es lógico que no le pongamos un prisma porque no estamos seguros de si se le va a resolver solo o no, si es que lleva una temporada más cansado y por eso no consigue compensar bien la desviación pero en dentro de unos días mejorará… Un prisma además conlleva un gasto y no queremos que el paciente gaste dinero tontamente.
   2. Tenemos que tener la suficiente garantía de que la gafa con prisma le va a servir PARA TODA LA VIDA. A veces no podremos esperar 6 meses (en realidad es por dar un dato) pero creo que el concepto ha quedado claro.
3. Desviación pequeña (horizontal < 8 DP y/o vertical < 5DP).
   1. Paciente con +6DP y 7DP vertical es candidato a cirugía, no a prisma.
   2. Paciente con+4DP. Ideal para el prisma.
   3. Paciente con +2DP vertical. Ideal para el prisma.
   4. Paciente con +30DP que está cómodo con un prisma de +8DP. No es ideal para el prisma.
4. Comitante. Desviación igual en todas las posiciones de la mirada. Veamos unos ejemplos:

El paciente 1 es el ideal para el prisma porque es totalmente comitante.

El paciente 2 puede ser candidato a un prisma de +2DP aunque sabemos que va a ver algo doble cuando mire a la derecha porque va a tener 2DP no corregidas en esa posición.

El paciente 3 es incomitante y además no tiene desviación (y por tanto se supone que no tiene diplopia) en la posición primaria de la mirada. Podrá notar visión doble al mirar arriba a la derecha (5OD/OI) y arriba a la izquierda (5OI/OD) pero no le podemos poner prismas en esas posiciones y mucho menos invertidos.

El paciente 4 es el más incomitante de todos. ¿Le podemos poner un prisma de 8DP? Hombre, es una opción pero va a parecer un robot porque en el momento que mire a cualquier otro sitio va a estar hipo o hipercorregido. Intentaremos por todos los medios buscar otros tratamientos que reduzcan la incomitancia o la desviación (toxina botulínica o cirugía).

Hay un caso particular de incomitancia y es lejos-cerca. De lejos el paciente puede tener una desviación de +2DP y de cerca +8DP. En estos casos, si creemos que es candidato a prisma, tenemos dos opciones:

1. Poner +2DP de lejos y ver si con +6DP no corregidas de cerca está bien.
2. Poner un prisma de lejos y otro de cerca

¿cómo podemos explicar los prismas a los pacientes?

“Un prisma es una gafa así (le enseñamos un prisma de los más gordos que tengamos en la consulta). Es como si yo tuviera una pierna más corta que la otra (cojeo en la consulta) y por tanto cojeo, veo doble. Si me pongo el prisma bajo el zapato (hago el gesto) ya no cojeo, no veo doble, pero si me quito el prisma, sigo cojeando. Es decir, el prisma es como una prótesis que me ayuda a no ver doble pero sigo teniendo el problema de una pierna más corta que la otra.”

Con esta explicación que no toma más de un minuto, os aseguro que todos los pacientes lo entienden perfectamente. Es una especie de teatro en la que el actor principal eres tú, hablando en primera persona como si el problema fuera tuyo y utilizando un mensaje cercano y simple sin usar términos médicos. El paciente se ve reflejado totalmente.

D. Terapia visual.

Desde mi punto de vista, el oftalmólogo tiene varios problemas con la terapia visual:

1. Hay que mandar al paciente a otro centro y no sabes si te lo devolverán.
2. El paciente lo tiene que pagar.
3. La mayoría de los oftalmólogos no creen que sirva para nada.
4. No en todos los sitios se puede hacer terapia visual porque es necesario un óptico especialista (este problema lo encuentro sobre todo cuando los pacientes vienen de provincias distintas a Madrid donde la oferta es menor).
5. Ha habido desde siempre poca comunicación entre los ópticos y los oftalmólogos por lo que unos no saben todo lo que deberían saber de tratamientos del otro: vamos a mandar al paciente a un centro de optometría para que le hagan unos ejercicios visuales pero NO SABEMOS QUÉ LE VAN A HACER. Esto requiere fé o confianza en la profesionalidad del otro.

Mi visión personal es que la terapia visual, en los centros a los que mando los pacientes FUNCIONA Y MUY BIEN.

Los candidatos ideales son:

• Paciente con diplopia aguda/descompensados (<6 meses).
• Insuficiencia de convergencia.
• Divergentes intermitentes a los que no se les va mucho el ojo y no queremos operarlos todavía.
• Niño con desviación pequeña (horizontal < 8 DP y/o vertical < 5DP) y que por tanto suprimen. Son niños menores de 12 años que no fusionan, no tiene visión en 3D y continuamente estamos tapando para tratar el ojo vago o que no lo hagan. Pueden ser niños que se han operado de estrabismo, por ejemplo.

En estos últimos pacientes, ¿qué podéis hacer para mejorarlos? No está indicado ninguno de los tratamientos del protocolo y por tanto lo único que haremos será revisar, revisar, tapar, revisar y revisar hasta los 12 años. La terapia visual aporta un triple beneficio:

TRIPLE BENEFICIO DE LA TERAPIA VISUAL:

1. El médico se “ahorra” revisiones en las que no puede hacer nada.
2. El optometrista gana un paciente.
3. El niño gana la posibilidad de alcanzar la unión de los ojos y la visión en 3D.

Si todos ganan, no puede ser un tratamiento malo. Dejar a un niño con microestrabismo sin ofrecerle terapia visual para mí es una mala práctica médica, normalmente por desconocimiento. Si los padres no pueden o no quieren pagar ese tratamiento es otra cosa pero nuestro deber es ofrecerlo, mucho más si trabajamos en una clínica oftalmológica de prestigio que debe ofrecer el mejor tratamiento a sus pacientes… aunque no sea dentro del centro.

Explicación de la terapia visual en mi consulta. Debe cumplir varios requisitos:

1. Ofrecer las ventajas del tratamiento.
2. No cerrar ni los ejercicios que hay que hacer ni el tiempo necesario porque es el óptico el que debe decidirlo.
3. Proponer una cita después de la terapia para comprobar si ha ido bien o no.

¿cómo podemos explicar la terapia visual a los pacientes?

“Desde el punto de vista oftalmológico, su hijo está muy bien y no puedo ofrecerle nada mejor. Lo que sí puedo hacer es recomendar ejercicios de terapia visual. No son ejercicios en casa sino que hay que ir a un “gimnasio de ojos”, es decir, a un centro específico de optometría donde le dirán lo que tiene que hacer. Es como si quiero ejercitar el bíceps de mi brazo y en unos gimnasios me dicen que haga unos ejercicios y en otros gimnasios otros distintos pero todos mejoran el bíceps. Yo les veré dentro de 6 meses y valoraremos qué tal va con ese tratamiento.”

Tened en cuenta también que los optometristas no quieren que el niño esté en tratamiento con parches o atropina mientras está haciendo terapia visual.

E. Toxina botulínica.

Pocos tratamientos tienen las ventajas de la toxina botulínica.

a. Agudos/descompensados (<6 meses)

b. Pacientes neurológicos:

i. Alzheimer, Parkinson, parálisis cerebral, infarto cerebral…
ii. Parálisis/paresias oculomotoras (incomitantes)

1. III
2. IV
3. VI

c. Pacientes en los que no podemos medir bien la desviación: niños muy pequeños, síndrome de Down…

d. Hiper o hipocorrecciones postoperatorias

¿cómo podemos explicar la toxina botulínica a los pacientes?

“(hago gestos con mis manos para representar lo que estoy diciendo) Su problema principal es que no mueve bien el ojo derecho hacia abajo y por tanto tira más el músculo de arriba y ve doble una cosa encima de la otra. Le citamos un día, se sienta en una silla como esa, le ponemos un aparato que abre el ojo derecho y una inyección de toxina botulínica que no duele, sólo molesta. Se va a casa y a los 4 días es cuando empieza a hacer efecto aflojando el músculo que tiraba hacia arriba del ojo. Durante 3 meses, el músculo de abajo va a tirar más porque el de arriba está flojo por la toxina y, cuando se pasa el efecto a los 3 meses, el músculo de abajo es más fuerte y consigue compensar la desviación. Con esto conseguimos que el efecto sea permanente y no tenemos que ponerle toxina botulínica cada 3 meses.”

Esta explicación es algo más complicada que las anteriores porque hay que contar la evolución postoperatoria pero ayuda mucho irlo representando al mismo tiempo que lo vamos contando. También cuento los riesgos:

“El efecto secundario más frecuente que puede ocurrir es que le haga más efecto del normal y que en vez de quedar el ojo derecho recto se desvíe hacia abajo (los gestos aquí son muy importantes) con lo que ve doble pero lo que antes veía arriba ahora lo ve abajo y lo de abajo arriba. Esto se acaba pasando pero puede estar más incómodo durante un tiempo. No creo que se le caiga el párpado ni que tenga otros problemas.”

La explicación la podemos adaptar para la desviación horizontal cambiando las palabras pero el concepto es el mismo.

F. Cirugía.

Es verdad que la cirugía es lo último que debemos plantear pero cuando está indicada está indicada. Mucha gente se resiste de forma casi irracional a la cirugía y nuestro deber es hacerles entender que es el tratamiento más adecuado para ellos. Sin infravalorar o sobrevalorar los riesgos sino siendo realistas y apoyándonos en nuestra experiencia.

• Desviación grande:
  • Horizontal > 8DP. Un ojo hacia fuera o hacia dentro (a partir de 8DP se nota estéticamente y suele superar la capacidad del cerebro para unirlos).
  • Vertical > 5DP. Un ojo más alto que el otro (a partir de 5DP se nota estéticamente y suele superar la capacidad del cerebro para unirlos).

A muchos optometristas u oftalmólogos les parecerá poca desviación pero si un paciente tiene una desviación de 8DP, y además no le han operado en otros sitios porque “casi no se nota” pero el paciente quiere una solución, yo le opero, para eso ha venido a verme, para que le solucione su problema.

¿cómo podemos explicar la cirugía a los pacientes?

“La mejor solución para su caso es la cirugía de estrabismo. Hay que pedirle antes un análisis de sangre y un electrocardiograma, el día que sea viene en ayunas a la clínica, se tumba en una camilla, le ponemos un poco de tranquilizante por la vena, gotas de anestesia y un aparato que abre los ojos. La cirugía se nota pero no duele y estaremos hablando durante todo el tiempo. Aflojamos los músculos que tiran hacia dentro de los dos ojos y luego le incorporamos para comprobar si están alineados. Si están todavía desviados hacia dentro, le volvemos a tumbar, ajustamos la cirugía y le volvemos a levantar las veces que haga falta hasta que los ojos queden bien, sin visión doble y lo más alineados que podamos. Se va a casa un poco mareado, tendrá que ponerse gotas durante 3 semanas y molestias por los puntos que desaparecen solos o se los quitamos a las 2 semanas de la cirugía. Puede hacer una vida normal aunque intentará evitar la irritación en los ojos (humo, polvo, piscinas…) para que el ojo se le ponga blanco lo antes posible y al mes le daremos el alta”.

Explico también los riesgos de la cirugía pero aquí intento siempre que sean propios del paciente además de incidir en las limitaciones laborales.

Normalmente todos los pacientes adultos con los ojos desviados van a ser candidatos a cirugía.