Neuroftalmología
Vamos más allá de lo externo
¿Qué es la Neuroftalmología?
La neuroftalmología es la subespecialidad de la oftalmología que se ocupa de las enfermedades que afectan a las estructuras que transmiten la información visual desde la retina hasta la zona del cerebro que procesa la información visual y hace que seamos conscientes de lo que vemos.
Los neuroftalmólogos no son neurólogos, pero en muchas ocasiones trabajan de forma estrecha con ellos, ya que las enfermedades que afectan a la vía óptica precisan un abordaje conjunto.
Para la percepción visual, no sólo es necesario que exista un sistema óptico capaz de recoger los estímulos visuales, sino también una red de conexiones neuronales que transmitan estos estímulos de forma correcta al cerebro, donde serán integrados dentro del sistema consciente dando lugar a la visión tal y como la entendemos. Para ver bien, no sólo es necesario tener una córnea clara, un cristalino transparente y una retina sana, el nervio óptico y la zona de la corteza cerebral encargada de la visión también deben estar intactos.
¿Cuáles son las enfermedades más frecuentes en la neuroftalmología?
En el campo de la neuroftalmología, las enfermedades varían mucho en función de la edad.
En personas jóvenes, la patología más frecuente es la esclerosis múltiple. Esta enfermedad afecta a aproximadamente un 1% de la población general y a lo largo de su evolución, más o menos la mitad de los pacientes pueden tener un brote que afecte a la vía óptica.
En personas de edad media, la enfermedad más común son los diferentes tumores de la hipófisis, los adenomas hipofisarios, que producen una compresión del quiasma que desemboca en defectos en el campo visual.
En los pacientes mayores, la patología más frecuente es la neuropatía óptica isquémica, una enfermedad producida por una falta de riego transitoria al nervio óptico. También pueden aparecer tumores de crecimiento más lento, como los meningiomas -especialmente en el caso de mujeres- así como accidentes cerebrovasculares.
Además, puede producirse una afectación de los pares craneales, los nervios que se encargan de los músculos que tienen que mover de forma coordinada ambos ojos. Lo provocan traumatismos, accidentes vasculares, tumores o secuelas de cirugías cerebrales, y suelen manifestarse por la presencia de visión doble. En este caso, a pesar de que el origen del problema es neurológico, el responsable del tratamiento es el estrabólogo.
¿Por qué es necesaria la relación con otros médicos especialistas?
Como nos encontramos ante un espectro de enfermedades que no afectan exclusivamente al ojo, la neuroftalmología está muy en contacto con neurólogos, neurocirujanos, endocrinos, cardiólogos, etc. El oftalmólogo indica pocos tratamientos, pero muestra a otras especialidades por dónde va la patología y dónde tienen que enfocarse.
Infarto ocular
El término infarto ocular es equívoco porque puede englobar distintas enfermedades en las que se produce un flujo sanguíneo insuficiente en distintas estructuras del globo ocular, que se manifiestan de forma diferente, y que tienen un pronóstico visual distinto.
Obstrucción de la arteria central de la retina
La obstrucción de la arteria central de la retina es un proceso agudo en el que se produce una oclusión de la circulación retiniana a nivel de la arteria principal que nutre la retina, frecuentemente como consecuencia del impacto de un émbolo procedente del corazón o de las arterias carótidas. Provoca una pérdida de visión súbita, intensa e indolora. El pronóstico visual es pésimo, y tan sólo existe una leve posibilidad de recuperación si el paciente es evaluado por un oftalmólogo antes de que transcurra una hora desde la oclusión arterial.
Los diversos tratamientos tratan de desplazar el émbolo, pero su efectividad es baja y la pérdida visual suele ser intensa y permanente. En estos pacientes es vital realizar un estudio sistémico para detectar el origen del émbolo, ya que podrían verse afectados otros órganos vitales, como el corazón y el cerebro.
Trombosis de la vena central de la retina
La trombosis de la vena central de la retina o de alguna de sus ramas es una oclusión del drenaje venoso ocular.
Se manifiesta por una pérdida de visión o por la aparición de sombras fijas (escotomas) en el campo visual. La gravedad será mayor si se afecta la vena central de la retina. En la exploración del fondo de ojo se detecta dilatación y tortuosidad de las venas retinianas y hemorragias superficiales extensas (Figura 1A).
No existe un tratamiento seguro que permita disolver el trombo. Por lo tanto, el tratamiento se dirige a manejar las complicaciones. Si la oclusión venosa conduce a un acúmulo de líquido a nivel de la zona central de la retina (edema macular, Figura 1B), se pueden administrar tratamientos intravítreos de corticoides o de fármacos anti factor de crecimiento endotelial que disminuyen la extravasación y la presencia de líquido. El efecto de estos fármacos es transitorio y a menudo se requieren inyecciones repetidas, pero habitualmente es posible conservar una buena función visual. Si la trombosis conduce a la formación de vasos nuevos anormales, puede ser necesario el tratamiento con láser de aquellas zonas de la retina a las que no les llegue de forma correcta el flujo sanguíneo.
Figura 1A. Fondo de ojo, en el que se aprecian hemorragias siguiendo el trayecto de las arcadas venosas temporales
Figura 1B. Tomografía de coherencia óptica en la que se aprecia edema macular.
Neuropatía óptica isquémica anterior
La neuropatía óptica isquémica anterior es un infarto del nervio óptico a nivel de su entrada en el globo ocular.
Conduce a una pérdida de visión que puede ser difusa o bien estar restringida a la zona superior o inferior del campo visual. En algunos casos, cuando existe una inflamación difusa de distintos vasos, se asocia a una enfermedad denominada arteritis de células gigantes.
Es recomendable realizar de forma urgente una analítica para comprobar si es esta enfermedad, que precisa de un tratamiento rápido con corticoides intravenosos a dosis elevadas.
Sin embargo, la mayoría de los casos de neuropatía óptica isquémica anterior, no se asocian a arteritis de células gigantes y se producen como consecuencia de una bajada transitoria de tensión arterial, frecuentemente durante el sueño, en pacientes con un nervio óptico vulnerable o de riesgo. Estos nervios son pequeños, en los que existe un apelotonamiento de fibras nerviosas que los hace más vulnerables a cualquier falta de riego (Figura 2).
Ante estas circunstancias no existe un tratamiento específico, y únicamente se deben estudiar y controlar los factores de riesgo cardiovasculares (tensión arterial, glucosa, colesterol), poniendo especial atención en evitar la hipotensión arterial nocturna. La pérdida visual en la neuropatía óptica puede mejorar a lo largo de los primeros dos meses después del episodio, pero en la mayoría de los casos la mejoría es limitada.
Figura 2. Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica en ojo izquierdo. Se puede observar que el nervio óptico derecho es un nervio de riesgo.
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Preguntas frecuentes
Preguntas frecuentes sobre las patologías pediátricas
Los niños que presentan un defecto de visión en los dos ojos lo manifiestan porque no miran directamente a los ojos, no mantienen la mirada fija, se acercan mucho a las cosas, fallan a la hora de coger algo pequeño…
El problema aparece cuando el defecto es sólo en un ojo porque el niño ve muy bien por el “ojo bueno” y no se queja de nada. Estos niños sólo pueden detectarse en una consulta oftalmológica o si los padres le tapan el ojo bueno y el niño llora (no ocurre si se le tapa el ojo malo).
En otros niños pueden verse manchas blancas dentro del ojo, que el niño aparece en las fotos con la cara girada siempre hacia el mismo sitio o nunca sale con los dos ojos rojos sino sólo con uno, parece que tuerce los ojos hacia dentro o hacia fuera, presenta un vaivén en los ojos o movimientos rápidos…
Las revisiones a todos los niños han demostrado ser ineficaces y sobre todo ineficientes pero, si quisiera llevar a mi hijo a una revisión y no sospecho nada, lo ideal es hacerlo a los 4 años, cuando ya ha empezado a leer y colabora mejor en la consulta.
Aunque los datos varían en función de la edad y de la raza, la presencia de defectos de graduación en la población general es casi universal, necesitemos gafas o no. Nuevamente, esto no justifica que tengamos que llevar a la consulta a todos los niños sino que los padres con graduaciones altas en sus gafas (aproximadamente por encima de 1,5 dioptrías de hipermetropía, 1,5 de astigmatismo y 2 de miopía), antecedentes familiares de enfermedades oculares (glaucoma, desprendimiento de retina, enfermedades degenerativas de la retina…) o alguno de los signos que hemos descrito anteriormente son suficientes como para justificar una visita al oftalmólogo.
Si el motivo de la consulta es el antecedente en la familia, podemos esperar de nuevo a los 4 años.
Si sospechamos que algo no va bien, deberemos acudir cuanto antes, independientemente de la edad.
Si el niño sigue los objetos que le mostramos, si mira cartones con dibujos o rayas que cambian de sitio, si coge bolitas pequeñas del suelo, si señala figuras muy tenues, dibujos o casitas pequeñas o si puede señalar la orientación de un “tenedor”, debemos suponer que lo ve.
Todos estos son test con distintos nombres propios pero evalúan lo mismo: la visión en un niño antes de que hable.
En niños de meses de edad, pueden realizarse pruebas objetivas muy parecidas al electroencefalograma (los potenciales evocados) pero se usan raramente. La mayoría de las veces confiamos en la exploración para “suponer” que un niño ve mal: si debería tener una hipermetropía de 2 y tiene 8, diga lo que diga el niño y tenga la edad que tenga, necesita gafas y ve mal.
Atropina
- Lea el prospecto del colirio antes de aplicarlo.
- No deje que la punta del colirio toque el ojo y otras superficies y déjelo bien cerrado para que se mantenga lo más estéril posible.
- Es más fácil instilar el colirio si el niño esta mirando hacia arriba y desplazamos el párpado inferior hacia abajo para abrir más el ojo.
Otras recomendaciones a tener en cuenta sobre la Atropina en los niños:
La atropina causa una dilatación de la pupila (la parte negra dentro del ojo) en casi todos los casos. No se asuste, es normal.
Además el niño se quejará de visión borrosa, sensibilidad a la luz y dificultad en las tareas de cerca con ese ojo. También es normal.
Si lo desea puede utilizar gafas de sol.
Consulte a su médico si aparecen síntomas como: torpeza o inestabilidad, confusión o comportamiento inusual, mareos, piel seca, latidos rápidos o irregulares, fiebre, sofocos o enrojecimiento de la cara, alucinaciones, balbuceo, estómago hinchado, sed o sequedad inusual de la boca, sueño y cansancio o debilidad inusual.
Recomendaciones sobre gafas y Lentillas en los niños pequeños
Que su hijo vaya a llevar gafas puede parecerle una mala noticia pero no es así.
Con ellas, será capaz de desarrollar mejor la visión, captará mejor su ambiente y aprenderá más sobre lo que le rodea.
Debe tener en cuenta algunos aspectos:
- La montura, en niños pequeños, debe ser de plástico para que no se rompa ni el niño se haga daño con ella. Debe ser ligera, flexible e irrompible.
- Los cristales deben ser orgánicos porque son más finos, ligeros y seguros.
- Debe ajustarse perfectamente. Para ello es conveniente una banda que la ajusta a la cabeza. No la apriete demasiado y fíjese en que no debe dejar marcas rojas ni en la nariz ni en las orejas. Las patillas no deben apretar por encima de las orejas ni deben quedar muy por detrás de ellas.
Otras recomendaciones a tener en cuenta sobre las gafas en los niños pequeños:
El oftalmólogo es el único que puede cambiar la graduación de las gafas en los niños pequeños.
Los niños mayores deben participar en la elección de la gafa.
La mayoría de los niños aceptan las gafas nuevas cuando se dan cuenta de que con ellas se ve mucho mejor el mundo pero, si tiene que motivar a su hijo, háblele de familiares o amigos que tengan gafas y, llegado el caso, de Harry Potter.
Al principio debe comprender que los únicos que pueden ponerle o quitarle las gafas son los adultos. Si él se las quita, vuélvaselas a poner con decisión. Las gafas no deben convertirse en un juguete o en un arma de manipulación.
Comience poniéndole las gafas cada vez más tiempo. Aproveche cuando el niño esté descansado y de buen humor pero prepárese para entretenerlo lo máximo posible para que no se quite las gafas. Haga una actividad que fascine al niño pero sólo si tiene las gafas puestas, si se las quita, deje la actividad.
Haga de las gafas una rutina. Por ejemplo, póngaselas por la mañana y quíteselas antes de la siesta. Hay que aspirar a que el niño lleve las gafas todo el día. Sea firme, no se deje ganar la batalla.
Si un niño necesita gafas, lo ideal es que las lleve hasta los 10 o 12 años, que es cuando termina el proceso de maduración cerebral.
Posteriormente, podremos esperar hasta los 18 o 20 años para poder operarse de miopía o hipermetropía.
Lo cierto es que los materiales de las lentes de contacto (lentillas) han mejorado mucho y ahora podemos recomendar su utilización en los niños a partir de los 9 o 10 años, sobre todo si mantienen la higiene y el cuidado adecuado que requiere una lente de contacto.
En niños deportistas o que tengan especial recelo en ponerse las gafas, puede ser una muy buena opción.
Ojo Vago: consejos para la correcta utilización del parche en los niños
- Lo idea es que el parche vaya colocado sobre la piel las horas que le haya indicado su médico.
- La frecuencia de cambio del parche es variable porque hay actividades donde los niños ensucian más el parche. Lo ideal es cambiar el parche cada día
- Si apareciera irritación en la piel alrededor del ojo, podría usarse una crema hidratante varias veces al día sin que entre en el ojo. En estos casos, también puede colocarse el parche sobre el cristal de la gafa aunque hay que evitar que el niño mire por encima, por debajo o por los lados del parche porque eso haría que el tratamiento no fuera efectivo. Si lo hace, colocaremos de nuevo el parche en la piel.
Otras recomendaciones a tener en cuenta:
La mayoría de los niños aceptan el parche, pero si tiene que motivar a su hijo, háblele de piratas o incluso pónganse parche todos los miembros de la familia los primeros días.
Al principio debe comprender que los únicos que pueden ponerle o quitarle el parche son los adultos. Si él se lo quita, vuélvaselo a poner con decisión. El parche no debe convertirse en un juguete o en un arma de manipulación.
Comience poniéndole el parche cada vez más tiempo. Aproveche cuando el niño esté descansado y de buen humor, pero prepárese para entretenerlo lo máximo posible para que no se quite el parche. Haga una actividad que fascine al niño pero sólo si tiene el parche puesto, si se lo quita, deja la actividad.
Haga del parche una rutina. Cuando los niños llegan del colegio a casa es una buena oportunidad. Sea firme, no se deje ganar la batalla.
El ojo vago o ambliopía consiste en la pérdida de visión de un ojo sin una causa “orgánica” justificada. Habitualmente se debe a un estrabismo o a una graduación muy diferente en un ojo respecto al otro.
En el tratamiento del ojo vago lo primero que tenemos que tener en cuenta es que si el niño tiene menos de 8 años, no suele haber problemas para que la visión sea del 100%. Por otro lado, si el niño está entre 8 y 12 años, depende de la gravedad del ojo vago, pero normalmente también el tratamiento suele ser satisfactorio (1)
A continuación haremos un pequeño resumen de los diferentes tratamientos para el ojo vago de los niños.
Tratamiento del ojo vago en los niños
1. Parche en el ojo
Tapar el ojo bueno para que el malo trabaje es la alternativa más conocida, más evaluada, más segura y más efectiva en el tratamiento de la ambliopía u ojo vago. Hay muchos estudios que demuestran una clara mejoría de la visión y por tanto es el tratamiento más recomendado.
Cada estrabólogo tapa de una forma distinta (2) porque lo que no está claro es la pauta mejor para cada niño: tapar todo el día, tapar unos días un ojo y otros días el otro, tapar varias horas al día y el resto del día no… en función de la experiencia (3-7).
En el siguiente artículo puedes leer nuestras recomendaciones sobre el parche en los niños
2. Gotas de dilatar (Atropina)
La atropina es una gota que dilata la pupila del ojo bueno y por tanto el niño no ve bien con ese ojo. De lejos, normalmente utilizará el ojo bueno a pesar de estar dilatado, pero de cerca, como la visión es muy borrosa, el niño probablemente utilizará el ojo malo. Por tanto, tratar el ojo vago con atropina es como poner una especie de parche pero sólo para cerca (8,9)
3. Emborronar la gafa cambiando la graduación
En casos de ojo vago en niños mayores que no aceptan bien el parche y no quieren la atropina, lo adecuado es cambiar la graduación del cristal del ojo bueno para que la visión sea más borrosa. Esto que parece un poco raro, es una técnica muy efectiva para que el niño use el ojo malo pero siempre que mire por dentro de la gafa, no vale mirar por encima (10).
4. Terapia visual
El ojo vago es un problema de desarrollo visual y por tanto los ejercicios de terapia visual siempre van a venir bien. El problema entre oftalmólogos y ópticos es que, para hacer bien la terapia, en la mayoría de los casos es mejor hacerlo sin parche ni gotas.
5. Filtros de Bangerter
Son unos filtros translúcidos que se colocan en la gafa y que se usan más como mantenimiento que como tratamiento del ojo vago (11).
6. Acupuntura
En algunos estudios ha demostrado mejorar la visión del ojo vago. Consiste en colocar 5 agujas durante 15 minutos 5 veces a la semana durante 15 semanas. Su efecto no se ha estudiado bien en los niños y el mecanismos de acción es desconocido por lo que es un tratamiento que yo no recomiendo a mis pacientes (12,13).
Autor:
Jefa de sección Neuroftalmología
Número de colegiado/a: 2828/55575