Estrabismo

Corrígelo a tiempo

¿Qué es el estrabismo?

El estrabismo es un desequilibrio de los movimientos oculares por determinadas causas, que ocasiona que los ojos no miren al mismo sitio. Puede ocasionar diferentes problemas en los pacientes, siendo el estético el más frecuente.

El estrabismo puede causar tortícolis (giro de cabeza para corregir la visión), visión doble (sobre todo en adultos), ojo vago (en los niños) e incluso la pérdida de visión en tres dimensiones (visión 3D)

¿Se consiguen resultados definitivos con el tratamiento?

NO se consiguen resultados definitivos.

El componente estético mejora mucho, y el paciente se siente mucho más seguro. La visión doble y la tortícolis también mejora, pero la agudeza visual no cambia, ya que no es el objetivo del tratamiento.

Tratamientos para el estrabismo

Para el tratamiento del estrabismo emplearemos una técnica u otra en función del grado de estrabismo del paciente. Empezando por las gafas graduadas y si estas no son suficiente emplearemos los prismas antes de contemplar las opciones quirúrgicas como la toxina botulínica o la cirugía de estrabismo.

Veamos los diferentes tratamientos y otros aspectos importantes a tener en cuenta 

Tortícolis en estrabismo

La tortícolis en estrabismo es una posición compensadora de la cabeza para evitar la visión doble. Se puede dar tanto en niños como en adultos.

El siguiente niño levantaba mucho la barbilla para mirar a lo lejos por un estrabismo que era mayor cuando miraba hacia arriba. Lógicamente, como al mirar hacia arriba aparece más estrabismo, el niño mira hacia abajo y eso hace que eleve la barbilla (TORTÍCOLIS VERTICAL). Algunos de estos niños son operados del cuello cuando su problema está en los ojos, de ahí que sea importante siempre una evaluación oftalmológica previa.

En este otro caso, el niño inclina la cabeza sobre el hombro izquierdo (TORTÍCOLIS TORSIONAL) debido a una alteración congénita  en el ojo derecho (presenta una parálisis del IV nervio derecho).

A veces estos pacientes se descubren en la edad adulta.

Este paciente se ha mantenido durante 40 años con un estrabismo compensado por un giro de la cabeza y presentaba la cabeza inclinada sobre el hombro derecho (foto 1).

En la foto 2 se ve que es la posición en la que los ojos están más desviados (ojo izquierdo hacia arriba)

Mientras que en la foto 3 al menos hay una menor desviación.

Este paciente presentaba una desviación del ojo derecho hacia fuera y la cabeza inclinada hacia el hombro derecho (foto 1). 

Una semana tras la cirugía se aprecia la corrección de ambas (foto 2).

Se aprecia que la zona lateral de ambos ojos está todavía roja por la cirugía reciente. El mismo día de la foto 2 se retiraron algunos puntos de la conjuntiva.

En definitiva, es importante tener en la mente que el estrabismo no es sólo “estar bizco”.

Hay otros problemas que pueden asociarse, que necesitan tratamiento y que pueden solucionarse

Prisma de Fresnel

El prisma de Fresnel se utiliza en oftalmología para conocer si un paciente puede tener visión doble o no como resultado de una cirugía de estrabismo.

Los prismas de Fresnel son una especie de láminas transparentes que tienen una cara autoadhesiva y otras en forma de sierra que hace la función de un prisma. Permiten corregir desviaciones mayores que los prismas convencionales y se utilizan de la misma forma.

1. En la exploración oftalmológica los usamos para intentar comprobar si el paciente va a tener visión doble o no después de la cirugía de estrabismo.

A veces los prismas los colocamos en el ojo no dominante (el ojo que no mira de frente).

 

y otras veces en el ojo dominante, como en este otro paciente.

Todo ello en función de lo que pretendamos corregir, de los prismas de los que dispongamos y del ojo que queramos operar. No podemos dar unas pautas generales puesto que la experiencia es lo que más va a guiar al oftalmólogo.

 

También en la exploración oftalmológica, los usamos para compensar el giro de la cabeza para compensar un estrabismo. Si con el prisma conseguimos “enderezar el ojo”, de igual manera se corregirá la posición de la cabeza. Es una forma de engañar al cerebro para ver si la cirugía va a funcionar.

El siguiente paciente presentaba una desviación hacia dentro del ojo izquierdo y un giro de la cabeza hacia la derecha muy leve mirando con el ojo derecho.

Se colocó un prisma de Fresnel en cada ojo para comprobar que efectivamente corregía el giro de la cabeza y no tenía visión doble.

Constituye una gran herramienta antes de la cirugía y nos permiten, junto a la anestesia tópica o las suturas ajustables, ofrecer unos mejores resultados a nuestros pacientes.

Otra ventaja de los prismas de Fresnel es que son más baratos y menos pesados que los prismas convencionales incluidos en la gafa. Es cierto que, como se deduce de las fotos, distorsiona un poco la visión porque tiene forma rayada pero si un paciente tiene una desviación grande y no se quiere operar (ni ponerse toxina botulínica), la única alternativa para evitar la visión doble es poner sobre su gafa un prisma de Fresnel pegado. Si están bien indicados pueden ser una buena alternativa a la cirugía pero que no resuelve el problema

Toxina botulínica en Estrabismo

La corrección de la desviación puede ser tratada mediante gafas pero, cuando el estrabismo persiste a pesar de la graduación, es necesario iniciar un tratamiento. Existen varias opciones entre las que se encuentran los prismas, los ejercicios musculares, la toxina botulínica y la cirugía.

En algunas situaciones, la toxina botulínica es el tratamiento ideal y la única alternativa posible es la cirugía clásica que precisa de una anestesia general y hospitalización en los niños y anestesia tópica en los adultos, así como cicatrices en el músculo y en la conjuntiva que dificultan posteriores tratamientos correctores.

La inyección de toxina botulínica tiene como finalidad la corrección total o parcial del estrabismo pudiendo en el 60-70% de los casos evitar la cirugía. El efecto favorable tiene una relación muy importante con la prontitud en su tratamiento.

La técnica consiste en inyectar un producto que paraliza temporalmente el músculo o músculos donde se introduce. Al ceder el efecto de la toxina, la desviación disminuye o incluso desaparece.

En el siguiente vídeo podemos ver el tratamiento de inyección de Toxina Botulinica en Estrabismo

En los adultos, la toxina puede inyectarse con anestesia tópica.

En los niños, es preciso inyectar la sustancia mediante anestesia general, pues hasta los 9-10 años la colaboración de los niños impide aplicarla localmente con gotas, como sucede en los adultos. Sin embargo, aún en estos casos, se realiza ambulatoriamente de tal forma que a las dos horas el paciente sale de la clínica.

En el momento actual sabemos que es más efectiva en los niños con desviaciones horizontales, sin embargo, también puede ser aplicada en los adultos con desviaciones horizontales de pequeño ángulo si lleva un periodo corto de evolución. Ejemplo: parálisis del sexto nervio total antes del mes, o incluso cuando existe una alteración vertical no importante y en algunas desviaciones oblicuas.

El efecto de la toxina comienza a tener lugar entre el 2º-3º día hasta el 10º día. En este periodo, debemos encontrarnos con una desviación contraria a como estaba previamente (si era hacia dentro, hacia fuera y si inicialmente era hacia fuera, hacia dentro). Además, aparecerá una ptosis (caída del párpado) de un lado o de los dos, y en un 30% de los casos aparece también una alteración vertical (desviación hacia arriba o hacia abajo del ojo). Por último, el sujeto puede quejarse de visión doble. Estos efectos no deseados generalmente son transitorios y, en concreto la ptosis, desaparece en casi todos los casos entre 20 días y 3 meses después.

El tiempo de actuación de la toxina varía pero es preciso un mínimo de 5-6 meses para permitir una reestructuración o equilibrio muscular y un control de los movimientos oculares. De cualquier forma, con frecuencia hay que reinyectar si antes de los 6 meses aparece una recidiva de la desviación, lo cual no implica un fracaso de la técnica.

Mientras dura el efecto, es necesario tapar alternativamente uno y otro ojo para evitar la ambliopía (ojo vago) y la visión doble. La pauta de oclusión será instaurada por su oftalmólogo en función de cada caso.

Además de los efectos no deseados citados previamente, encontramos unas complicaciones frecuentes, leves y transitorias:

1.      Dolor en el momento de la inyección.

2.      Mareo (solamente en los pacientes a los que se les aplica con anestesia local).

3.      Hemorragia subconjuntival (por encima de la esclera, que es la zona blanca del ojo).

4.      Otras complicaciones más graves e importantes, pero verdaderamente excepcionales, son la perforación del globo cuando se introduce la aguja o la hemorragia retrobulbar (detrás del ojo).

5.      Hasta el momento no se ha descrito ningún síntoma general por el efecto de la toxina aunque es posible la reacción alérgica al producto.

6.      Los estrabismos paralíticos y restrictivos pueden seguir manifestando visión doble en algunas posiciones de mirada tras la inyección.

Estas complicaciones se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros…)  o sin él pero pueden llegar a requerir intervención, en algunos casos de urgencia.

Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es muy infrecuente.

Hay que ser consciente de que la práctica de la Medicina no es una ciencia exacta y que, a pesar de que el cirujano informe adecuadamente del resultado deseado de la operación, no se puede garantizar la obtención de dicho resultado

Operación de estrabismo

La corrección de la desviación de los ojos puede ser tratada mediante gafas pero, cuando el estrabismo persiste a pesar de la graduación, es necesario iniciar otros tratamientos. Existen varias opciones entre las que se encuentran los prismas, los ejercicios musculares, la toxina botulínica y la cirugía.

En algunas situaciones, la cirugía representa el tratamiento ideal aunque puede presentar complicaciones que posteriormente se detallarán.

El primer punto que se debe aclarar es que se trata de una cirugía que se efectúa por fuera del ojo. El cirujano no penetra dentro del ojo.

Básicamente, lo que hacemos es debilitar y/o reforzar los músculos que mueven el ojo en las distintas posiciones de la mirada.

El número de músculos que debemos operar depende del tipo de estrabismo y de la desviación.

Otro punto importante es que, en muchos casos, a pesar que el ojo que se desvía es siempre el mismo, se pueden operar músculos de los dos ojos.

En adultos la cirugía se realiza mediante anestesia tópica.

En niños, es preciso realizar la cirugía mediante anestesia general pues hasta los 9-10 años la colaboración impide aplicarla localmente con gotas, como sucede en los adultos. Sin embargo, aún en estos casos, se realiza ambulatoriamente de tal forma que a las pocas horas el paciente puede salir de la clínica. Los riesgos anestésicos le serán explicados por un anestesista.

La cirugía puede mejorar mucho el problema estético, el problema del giro de la cabeza si aparece, puede mejorar un poco la cooperación entre los ojos pero no mejora la visión. Para hacerlo son necesarios otros tratamientos.

En el postoperatorio, probablemente será necesario tapar alternativamente uno y otro ojo para evitar el ojo vago (en los niños) y la visión doble (en los niños y en los adultos). La pauta de oclusión será instaurada por su oftalmólogo en función de cada caso.

Además de los efectos no deseados citados previamente, encontramos unas complicaciones:

1. Intraoperatorias:

Dolor, mareo, pérdida o rotación muscular, hemorragias, perforaciones esclerales durante la sutura (según las estadísticas científicas, estas microperforaciones ocurren en el 1% al 10% de las cirugías) o dificultad para el aislamiento de los músculos en reintervenciones.

2. Postoperatorias:

– Hipo e hipercorrecciones. Este resultado estético no satisfactorio ocurre en 10 a 20% de las cirugías. El estrabismo postoperatorio puede ocurrir tanto inmediatamente tras la cirugía como sobrevenir meses ó años después. Muchos de estos casos requieren una nueva cirugía y, en ciertos casos, más de una reoperación. La mayoría de estos casos son el resultado inevitable de la variabilidad de respuesta entre los pacientes a pesar de un tratamiento correcto aunque puede también obedecer a un desplazamiento muscular postoperatorio.

– Infección interna del ojo (endoftalmitis). Es una complicación muy poco frecuente, pero cuando ocurre, puede provocar la pérdida de la visión del ojo, a pesar de aplicarse un tratamiento precoz y correcto. La frecuencia es menor a 1 caso cada 10.000 cirugías. Puede ocurrir sin que se produzca una perforación de la pared ocular (esclera) durante la cirugía y es excepcional que esté vinculada a la llamada “infección de quirófano” ó “infección hospitalaria”.

– Alteración grave de la circulación del ojo (isquemia del segmento anterior del ojo). Complicación muy grave y muy poco frecuente (1 caso cada 10.000). Entre sus causas están el número de músculos vecinos de un ojo que son desinsertados del ojo y cierta insuficiencia circulatoria de un ojo en particular. Puede llevar a la pérdida de la visión a pesar de un tratamiento oportuno y correcto.

– Tras la cirugía, los estrabismos paralíticos y restrictivos pueden seguir manifestando visión doble en algunas posiciones de mirada.

– Otras complicaciones son: hemorragias subconjuntivales (por encima de la esclera, que es la zona blanca del ojo), adherencias tenonianas, quistes conjuntivales, granulomas conjuntivales, prolapso de cápsula de Tenon, desprendimiento de retina, cicatriz retráctil, infecciones (raras), dehiscencia de suturas, queratitis marginal, limitaciones en los movimientos oculares, tortícolis, infecciones como la celulitis orbitaria, visión doble postoperatoria y a veces puede quedar un párpado más alto ó más bajo.

Estas complicaciones se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros…)  o sin él pero pueden llegar a requerir intervención, en algunos casos de urgencia.

Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es muy infrecuente.

De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este centro están disponibles para intentar solucionarlo

Si el estrabismo de un niño no es operado en el momento oportuno, se perderá la oportunidad de lograr una mejor cooperación entre ambos ojos. Además, el problema estético de un niño con estrabismo puede tener influencia en lo psicológico y en su vida de relación. La desviación puede permanecer estable, aumentar o disminuir aunque esta última es la menos frecuente.

Hay que ser consciente de que la práctica de la Medicina no es una ciencia exacta y que, a pesar de que el cirujano informe adecuadamente del resultado deseado de la operación, no se puede garantizar la obtención de dicho resultado.

A continuación te ofrecemos diferentes casos de estrabismo tratados mediante la cirugía:
 
CASO 1: Estrabismo «hacia afuera»
Vemos las fotos antes (arriba) y después (abajo) de la intervención sobre el ojo izquierdo (debilitamiento del músculo lateral y refuerzo del músculo medio) con anestesia tópica.
 
CASO 2: Estrabismo «hacia dentro»
Este otro paciente vemos que se añade un estrabismo diferente. Se trata de un estrabismo hacia dentro y que mira con el ojo izquierdo (el ojo que está derecho). Se aprecia el resultado después de operar el músculo medial del ojo derecho.
 
CASO 3: Estrabismo «hacia dentro» + giro de la cabeza hacia la izquierda
En este paciente podemos ver un estrabismo «hacia dentro» al que se suma además un giro de la cabeza hacia la izquierda. Mira de frente con el ojo izquierdo. Con la cirugía de ambos músculos mediales, se consiguió mejorar la desviación de los ojos y al mismo tiempo corregir la posición de la cabeza.

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Preguntas frecuentes

Preguntas frecuentes sobre el estrabismo

Por supuesto que sí. Todos los estrabismos pueden operarse lo que debemos precisar es qué podemos esperar de la cirugía. El estrabismo en la infancia lleva asociado algunos problemas como son la falta de visión binocular (el niño estrábico no ve con los dos ojos al mismo tiempo) y el problema estético además de que puede causar un ojo vago. Estos fenómenos que se desarrollan en la infancia, no podemos recuperarlos cuando operamos a estos pacientes siendo adultos pero sí mejoramos su apariencia estética y, en ocasiones, podemos darle un mayor campo de visión, menos molestias al intentar enfocar o menor oscilación de los objetos.  

En el estrabismo hay un desequilibrio de las fuerzas musculares: si un paciente tiene un ojo hacia dentro, quiere decir que los músculos que mueven el ojo hacia dentro se han hecho más fuertes que los que lo mueven hacia fuera. En la cirugía lo que hacemos es debilitar los músculos que están fuertes y/o reforzar los débiles. Es parecido a las riendas de un caballo: si tiramos de la rienda que va a la derecha y aflojamos la tensión de la rienda que va a la izquierda, el caballo se irá a la derecha. Haciendo lo contrario, el caballo irá a la izquierda.

Básicamente podemos decir que hay dos: la anestesia general y la anestesia tópica (con gotas y/o gel). La primera se reserva para los niños que no pueden cooperar correctamente en la cirugía pero en los adultos lo ideal es hacer anestesia tópica por sus menores riesgos anestésicos y la mayor garantía del resultado.

El paciente está consciente todo el tiempo. Siente que se le toca el ojo pero que no le duele. Aquí es muy importante la confianza en el cirujano. Después de debilitar o reforzar los músculos necesarios, el paciente es levantado de la camilla y se comprueba la desviación que presenta: si sigue con un estrabismo manifiesto, se vuelve a tumbar en la camilla para volver a corregir el estrabismo residual. De esta manera, tanto el cirujano como el paciente saben el resultado de la operación antes de salir del quirófano lo que mejora mucho los resultados.

Sí, hay determinados estrabismos que por su complejidad o por las características del ojo o del paciente puede que no sean candidatos a este tipo de anestesia. La confianza del cirujano también es un factor determinante.

Claro que sí. Siguiendo con el ejemplo del coche de caballos, a veces, si un caballo de la pareja está torcido, tendremos que mover sus riendas pero puede que tengamos que modificar las riendas del otro caballo para que el coche vaya derecho. Existen múltiples combinaciones porque cada ojo tiene seis músculos, algunos con varias acciones al mismo tiempo y que cambian según la posición del ojo. Encontrar el consenso entre todos es una tarea a veces difícil.

Siempre que un paciente va a operarse, asume una serie de riesgos que, aunque son poco frecuentes deben conocerse. En la cirugía de estrabismo, las complicaciones más frecuentes son las hipo o hipercorrecciones, es decir, que siga quedando el ojo para fuera  o para dentro o que se invierta su posición (si estaba para fuera queda para dentro o viceversa). Esta complicación es muy rara con la anestesia tópica porque lo comprobamos dentro del quirófano. Otras consecuencias son las hemorragias que tienden a la resolución espontánea, los quistes en la conjuntiva, cicatrices inestéticas en la conjuntiva o la temida visión doble postoperatoria que también es muy rara con la anestesia tópica. Otras complicaciones, aunque a veces graves, son muy poco frecuentes. En general, podemos decir que es una cirugía muy segura.

Depende de algunos factores. Hay estrabismos que tienen mucha tendencia a volver a aparecer después de una cirugía por lo que las reintervenciones son frecuentes aunque al cabo de unos años. En los adultos con estrabismo desde la infancia, tenemos la dificultad añadida de que carecen o tienen mala visión binocular (ver con los dos ojos al mismo tiempo) por lo que los factores que mantienen alineados los ojos después de la operación son menores. Esto hace que las posibilidades de que el estrabismo vuelva a aparecer sean mayores.

No. La cirugía de estrabismo no es como la de cataratas: no entramos dentro del ojo y no tiene repercusiones sobre la visión de cada ojo por separado.

Hay determinadas alteraciones que pueden causar estos síntomas de las que las más frecuentes son los estrabismos latentes (llamadas forias) y los pacientes que no pueden meter bien los ojos en la mirada de cerca (insuficiencia de convergencia). Estas alteraciones, aunque no son estrabismos propiamente dichos, también pueden ser tratarse con cirugía tópica aunque lo normal es intentar previamente hacer unos ejercicios específicos con los ojos para disminuir los síntomas.

Los estrabismos de aparición en la edad adulta requieren un estudio médico porque puede deberse a que el paciente tenía un estrabismo desde la infancia que se ha descompensado, a una parálisis de un nervio que controla la mirada hacia un lado, un traumatismo… El estudio de urgencia es esencial para descartar algunas causas graves de estrabismo. Hay muchos pasos previos a una cirugía.

Autor:

Doctor especialista

Número de colegiado/a: 2828/71235

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