Estas recomendaciones van enfocados a graduar a un niño (<18 años) aunque en realidad son aplicables a todas las personas hipermétropes que tengan cierta capacidad para enfocar.
Las principales diferencias a la hora de graduar a un niño frente a un adulto son dos cosas:
- Acomodación: Es la capacidad exagerada para enfocar y de esta forma “engañar” tanto a los autorrefractómetros, a la retinoscopia, a los oftalmólogos y a los ópticos.
- La falta de colaboración en la prueba de agudeza visual.
Cuando preguntamos a los estudiantes de optometría o a los residentes de oftalmología qué es lo mínimo que hace falta para graduar a un niño, la mayoría titubean, y tras varios segundos dejando que la mente funcione, empiezan a decir cosas como la agudeza visual, la motilidad ocular o incluso alguno quiere saber si tiene correspondencia retiniana anómala. Muchos se sorprenden cuando les decimos que para nosotros solo hacen falta dos datos: su edad y su graduación ciclopléjica.
No hace falta conocer la agudeza visual, aunque también podría ser un valor a tener en cuenta, la falta de colaboración de los niños a la hora de tomarla, sobre todo de los más pequeños y la posibilidad de deducirla con los datos que tenemos nos hace posible prescindir de ella en una graduación sencilla.
Si solo tenemos estos dos datos del niño (edad y graduación ciclopléjica) vamos a intentar que estos sean los mejores de todos, por eso
¿Cuál es la mejor forma de saber la edad de un niño, la más exacta e insuperable?
Preguntarle a los padres la fecha de nacimiento, Creo que no hay una mejor. Aquí no hay trampa.
¿Cuál es la mejor forma de saber la graduación ciclopléjica de un niño, la más exacta e insuperable?
Aquí tenemos varias opciones: Foggin, Terapia visual, gafas positivas durante un tiempo, atropina, ciclopentolato, homatropina, etc; pero, ¿Cuál es la produce la mejor ciclopléjia de todas? En realidad ninguna de las técnicas es perfecta, sino que se aproximan a la cicloplejia total.
atropina vs ciclopentolato
Aunque de las opciones que hemos expuesto, la atropina es la que produce una mejor cicloplejia, en Clínica Rementería preferimos usar el Ciclopentolato 1 gota de ciclopentolato cada 10 minutos en los dos ojos 3 veces seguidas. Es decir, una gota, a los 10 minutos otra, a los 10 minutos otra y le vemos 10 minutos después de la última gota. El pico de efecto del ciclopléjico es a los 30-40 minutos con lo que conseguimos una buena cicloplejia que dura 24-48 horas y no una semana como ocurre con la atropina. Es menos molesta y nos ahorramos las molestias para el niño y la preocupación de los padres por tener las pupilas dilatadas una semana.
En la siguiente tabla podemos ver la gráfica que muestra la correlación entre la edad y la cicloplejia
En esta gráfica podemos ver que los niños, al nacer, suelen tener 3 dioptrías de hipermetropía, con 2 años tienen 2 dioptrías, con 8 años 1 dioptría y con 18 años ninguna. Este es el proceso normal de un niño que va a ser emétrope, sin defectos de graduación.
¿La graduación con cicloplejia hay que hacerla con retinoscopia o autorrefractómetro?
¿Sabes hacer retinoscopia? Lo más normal si eres oftalmólogo o residente de oftalmología es que digas que no. Pues entonces tiene que ser con autorrefractómetro. Hay varios modelos pero los ideales van a ser los que se hacen a distancia.
Con estos conocimientos vamos a plantear cuatro casos clínicos.
CASOS CLÍNICOS
- Niño con 6 meses de edad con +8.00 dioptrías en la cicloplejia. ¿Le podrías gafas? Si es que sí, ¿de cuánto?
- Niño de 4 años de edad con +4.00 dioptrías en la cicloplejia. ¿Le pondrías gafas? Si es que sí, ¿de cuánto?
- Niño de 9 años de edad con +0.00 dioptrías en la cicloplejia. ¿Le pondrías gafas? Si es que sí, ¿de cuánto?
- Niño de 5 años de edad con -2.00 dioptrías en la cicloplejia. ¿Le pondrías gafas? Si es que sí, ¿de cuánto?
veamos las soluciones:
- Según lo que hemos aprendido, la respuesta es SÍ y además podemos indicar que necesitará una gafa de +5.00, es decir, lo que le sobra para ser normal. “Si según nuestra tabla debería tener +3.00 dioptrías y tiene +8.00, la gafa indicada es de +5.00 dioptrías”. El diagnóstico de este paciente es “hipermetropía mayor que lo que corresponde para su edad”.
- La respuesta es SÍ, una gafa de +2.00. “Si debería tener +2.00 y tiene +4.00, la gafa es de +2.00”. No puede ser más fácil. El diagnóstico es “hipermetropía mayor que lo que corresponde para su edad”.
- La respuesta es NO, no hace falta poner -1.00 porque un niño con 8 años y 0.00 lo normal es que vea muy bien y rechace cualquier gafa. Pero podemos jugar a adivinar el futuro. ¿Qué va a ser este niño en el futuro? “Si debería tener +1.00 y tiene 0.00, será miope de -1.00 dioptrías”. Una vez más, no puede ser más fácil. El diagnóstico es “emetropía, será miope en un futuro”.
- La respuesta es SÍ, de -2.00. “Si debería tener +1.50 y tiene -2.00, la gafa es de -2.00 pero en un futuro será miope de ¿-3.50?. El diagnóstico es “miopía”.
Últimas aclaraciones
En el astigmatismo tampoco nos vamos a complicar y vamos a poner en la gafa el que salga sin cicloplejia porque se supone que es más exacto al no tener el efecto de “relajación de la acomodación”. Os digo que no suele variar significativamente entre la graduación sin y con cicloplejia así que esto no me parece determinante.
¿Y si el niño tiene estrabismo? Pues no seguiremos la regla general sino que apuraremos la gafa todo lo posible a lo que sale en la cicloplejia pero sin llegar a poner toda la graduación como dicen los libros. Esto se debe a que los niños que tienen estrabismo convergente acomodan más que la media y por tanto tienen un “estado basal” de acomodación. Si a un niño de este tipo que tiene +3.00 en la cicloplejia le ponemos una gafa de +3.00, probablemente en la siguiente revisión vea peor de lejos porque ópticamente será algo miope. Estaremos mejor si ponemos +2.50.
